桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径.doc

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径 （2016年版） 一、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（ICD10：）术ICD10： 二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径表 适用对象: 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者（ICD-10：M65.435） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:7-10天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天(手术日前1天) 临床诊断与 病情评估 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 病情评估：评估患者病情有无明显变化 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 病情评估：评估患者病情有无明显变化 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 病情评估：评估患者病情有无明显变化 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化验单 上级医师查房 确定诊断 上级医师查房与手术前评估 确定手术方案和麻醉方式 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录 完成术前准备与术前评估 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 手外科常规护理 二级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： 血常规、血型 尿常规 凝血功能 肝肾功能血糖离子 感染性疾病筛查 胸部X光检查 心电图 肢体拍片（必要时） 局部浅表彩超（必要时） 长期医嘱： 手外科常规护理 二级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： 请相关科室会诊 长期医嘱： 手外科常规护理 二级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： 明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行腱鞘切开术 术晨禁食水 术区备皮 抗菌素皮试（必要时） 主要 护理 工作 介绍病区环境、设施 介绍患者主管医生和责任护士 入院常规宣教 儿童患者评估血管条件 告知辅检的注意事项 护理等级评定 药物过敏史 既往病史 在陪检护士指导下完成辅检 做好晨晚间护理 术前常规准备（腕带、对接单） 术区备皮 术前宣教 心理护理 术前模拟功能训练 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.  日期 住院第4天 （手术日） 住院第5天 （术后第1日） 住院第6-9天 （出院前1日） 临床 诊断 与 病情 评估 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 病情评估：评估患者病情有无明显变化 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 病情评估：评估患者病情有无明显变化 第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 病情评估：评估患者病情有无明显变化 主 要 诊 疗 工 作 实施手术 完成术后病程记录 24小时内完成手术记录 上级医师查房 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 检查有无手术并发症及相应处理 查看患者 上级医师查房 完成术后病程记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况） 注意血运及肿胀情况 注意有无发热 复查血常规（必要时） 指导患肢功能锻炼 上级医师查房 切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 术后常规护理 特殊疾病护理 普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后） 心电监护或生命体征监测 吸氧 留置导尿（必要时） 术后抗生素（根据情况） 术后营养神经药物应用（必要时） 中频理疗（必要时） 临时医嘱： 补液（必要时） 术后止血药物（必要时） 术后止痛药物（必要时）： 长期医嘱： 术后常规护理 一级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 术后抗生素（根据情况） 术后营养神经药物应用（必要时） 中频理疗（必要时） 临时医嘱： 补液（必要时） 术后止痛药物（必要时） 复查血常规（必要时） 长期医嘱： 二级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 术后营养神经药物应用（必要时） 中频理疗（必要时） 临时医嘱： 术后止痛药物（必要时） 主要 护理 工作 切口护理：患肢抬高，防止患肢肿胀。观察敷料的松紧度及肢端末梢血运状况。 疼痛护理：儿童患者一般采取分散注意力方式。 心理护理：尤其儿童患者，要给予患儿安全感。 饮食指导：清淡易消化饮食。 功能锻炼：术后早期开始功能锻炼，但要循序渐进，主要进行拇指活动的联