【马壮】脓毒症治疗绪论.ppt

脓毒症的诊断和治疗进展 马 壮 沈阳军区总医院呼吸与重症医学科 脓毒症 跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战 全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3‰，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。 全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，并成为美国非心脏 ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。 脓毒症与其它严重病症的比较 脓毒症的流行病学 脓毒症的发病率秋季最低（41.7/10万人口），冬季最高（48.6 /10万人口），增加16.5% (p 0.05) 重度脓毒症的发病率从秋季的13.0/10万人口，升至冬季的15.3/10万人口，增加17.7%。 脓毒症发病率变化最大在呼吸系统疾病患者，秋季到冬季的增幅达40% (p 0.05)。 在病死率方面，冬季脓毒症患者的病死率比夏季患者高13％ (p 0.05)。 脓毒症的流行病学 脓毒症的流行病学 全身炎症反应综合征（SIRS） 符合2个或2个以上条件： 1）T 38oC or 36 oC 2） HR 90 beats/min 3） RR20 breaths/min or PaCO232mmHg 4） WBC12000/?L or 4000/ ?L , or 10% immature forms SIRS临床发病过程 局 部 促炎介质 Sepsis = Infection+SIRS 脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） — 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome) 脓毒症恶化中的交叉对话 休克的新概念 休克是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧和器官功能障碍的临床病理生理过程。 低血压并非诊断所必须。 反应组织灌注和氧合的指标，如血乳酸、混合静脉血氧饱和度（和/或中心静脉血氧饱和度）、碱剩余等是判断和监测休克的重要指标。 感染性休克患者血乳酸水平大于4mmol/L，病死率可达80%。 积极治疗原发病，祛除诱因 纠正缺氧 纠正休克或低血压 及时有效地控制感染 保持引流通畅 降阶梯应用抗生素 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 控制原发病 营养支持 补充高热量 增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸 补充血浆及白蛋白 减少内源性氨基酸生成 消除肠内蛋白质或积存血液 促进氨的代谢 血液净化 毒素吸附、血浆置换等 内毒素单克隆抗体 早期目标治疗 小剂量皮质激素替代治疗 保护性肺通气策略 严格血糖控制原则 抗凝治疗 早期恰当抗生素治疗 重度脓毒症/脓毒症休克的早期目标治疗 入选标准: 具备2/4 SIRS标准 + 30分钟输注晶体液 20-30 mL/kg 后收缩压 90 mm Hg 或血乳酸水平 4 mmol/L。 SIRS: 异常的体温、心率、呼吸频率或PaCO2 32 mm Hg、 WBC。 所有患者均放置动脉和中心静脉导管。 第一个6小时连续监测，以后每12小时评估一次，共72小时。 标准治疗: 由医生慎重考虑，按规程给予血液动力学支持。 早期目标治疗: 由中心静脉置管连续监测静脉氧饱和度，同时 每30分钟给予500 mL晶体液直至中心静脉压达标。 必要时给予缩血管药使平均动脉压达标；如果超标可给予血管舒张药。 如果中心静脉氧饱和度不能达标，给予输注红细胞。 如果CVP、MAP、和红细胞压积达标，但静脉氧饱和度不够，可加用多巴酚丁胺。 重度脓毒症/脓毒症休克的早期目标治疗 在第一个 6 小时中，早期目标治疗组 中心静脉氧饱和度按时达标率为 94.9% （标准治疗组 60.2% ，p 0.001） CVP、 MAP、和尿量按时达标率为99.2% （标准治疗组 86.1%，p 0.001） 输注更多的液体 (4.9L vs 4.5 L)，输红细胞悬液的患者多 (64％ vs 18.5%)，血管活性药支持患者多 (13.7％ vs 0.8%)，p 0.001。 重度脓毒症/脓毒症休克的早期目标治疗 与常规治疗相比, 入ICU前在急诊科的最初6小时目标治疗可显著降低重度脓毒症和脓毒症休克患者的住院病死率 住院病死率从46.