2.1p188—197病历书写规范.docVIP

§2．1 病历书写规范 病历书写基本要求 [病历书写的重要性] 1．病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。 2．病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。 3．病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 4．病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 5．病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 [病历书写基本要求] 1．病历书写必须具备三性：①真实性。②系统性。③完整性。 2．必须按时按质完成各项病历书写。 3．病历书写应符合统一规格。 4．文笔精炼，术语准确，字迹整洁。 5．病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。 [完全住院病历内容及格式] 1．一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期等。 2．病史： (1)主诉：指病人就诊的最主要症状(或体征)及其持续的时间。 (2)现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况，主要包括：①起病日期及形式，可能病因或诱因。②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素，以及伴随症状等。③病情的发展及演变。④诊疗经过与效果。⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史。⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化，体力及精神状况等。 (3)既往史：包括①既往一般健康状态。②传染病史及其接触史。③预防接种史。④外伤手术史。⑤局灶病史。⑥药物过敏史及长期用药史。⑦输血史及冶游史、性病史。 (4)系统回顾：包括呼吸、循环、消化、内分泌、血液、泌尿等系统，以及运动系统、神经系统等各系统状况的全面、系统回顾。 (5)个人史：包括①出生地点、迁居地点及居住的时间。②生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续的时间。③职业、劳动条件及有无毒物接触史。④有无重大精神创伤史。 (6)月经史：初潮年龄，月经周期，经量多少，有无痛经或白带。闭经年龄及末次月经日期。 (7)婚姻生育史：结婚年龄，初孕年龄，妊娠及生产次数，有无流产、早产、手术产、死产、产褥热等病史。计划生育措施。 (8)家庭史：家庭成员的健康状况。如已死亡，说明死因和时间。家族有无类似疾病及遗传病史。 病史由何人叙述，是否可靠。 (9)体格检查：参见本书§2．2。 (10)实验室及特殊检查结果 (11)诊断。 (12)医师签名。 [入院记录内容及格式] 1．一般资料及主诉；入院年，月、日及具体时间；抬送或步行入院。 2．现病史：与完全病历同。 3．既往史要求简单扼要。 4．个人史、月经史、婚姻生育史。 5．家庭史。 6．病史采集对象及可靠性。 7．体格检查：除体温、脉搏、呼吸及血压另行排列外，余均按体格检查结果摘要写成一段。 8．专科检查另写一段 9．实验室及特殊检查结果。 10．病历分型。 11．诊断C、D型病历需有诊断依据和鉴别诊断 12．诊疗计划。 13．医师签名。 [再入院记录内容和格式] 1．再次住入本院者，需写再入院记录，并注明住院次数。 2．同病复发再次入院者，其现病史需将过去住院诊疗经过摘要写出，并详细记录上次出院后到本次入院前的病情变化。既往史、个人史及家族史可从略，如有新情况，特别与此次发病有关者，应予补充。 3．如因新发病再次入院，须按第一次住院病历要求书写，并将过去的住院诊断列入过去病史。 [病程记录或病志] 1．首次病志应由住院医师或值班医师记录，其内容包括病情摘要、体格检查及实验室重要结果，入院诊断和处理，以及初步诊疗计划。 2．病志记录频率：一般每2—3天记录1次。危重病人及病情突变者，每天或随时记录。 3．病人自觉症状、体征变化及心理状态均应予记录。 4．各种实验室检查结果记录及其临床意义分析。 5．各种诊治操作经过，使用的主要药物名称、剂量及使用方法，治疗效果及副反应，重要医嘱的更改及理由。 6．如实记录上级医师查房意见，并应写出上级医师的姓名、职称，以便查询。 7．新诊断的确定或原诊断的修改，均需说明依据及理由。 8．大会诊意见。各科会诊及有关领导、家属等人的意见。 9．住院时间较长的病人，每1—2个月应写阶段病历小结，亦可将资料整理为图表。 [临床病例分型] 病例分型是将病人分为若干型，便于临床医疗质量控制。其用途：①作为制订诊疗计划和护理计划的依据。②为