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加州－健康和公共服务机构 加州社会服务部 家庭支援服务计划 接受者和提供者 每周工作时间协议 IHSS接受者个案号码 接受者姓名（名，中间名，姓） 我的总授权时间是 ________________。 现在，将我的每月总授权时间除以4，以确定我的最大每周小时数。我的最大每周小时数为 __________。在某些情况下，我也许能调整我的每周授权小时数，这将使我在一个星期内给予 比通常更多的时间，只要我在另一个星期内使用更少的时间。 我理解，该表格是帮助我为我的提供者安排时间的工具。此时间表帮助我确保我的提供者的工 作时间保持在我的每月授权小时数之内。 说明： 1. 在下面A栏中，输入您希望获得服务的所有提供者的姓名。 2. 在下面B栏中，输入您的每位提供者的提供者号码。（该号码在时间表上。） 3. 在下面C栏中，输入给每个供应商分派的最大每周总小时数。 4. 所有提供者的最大每周小时数（列C）的和必须等于您的总的每周最大服务时间。 A B C 小时数 提供者姓名 提供者 分派 （名，中间名，姓） 号码 每周 1. 2. 3. 4. 5. 接受者的总的最大每周小时数 每周： SOC 2256 （11/15） 第1页，共3页 加州－健康和公共服务机构 加州社会服务部 接受者承认书： ? 我理解，我通过填写此表并递交到该郡的家庭支援服务（IHSS）计划，为指定 的提供者安排授权小时数。 ? 我理解，我有责任为每一位提供者制定一个时间表，我的所有提供者的工作总 时间不超过我的最大每周小时数或每月授权小时数。 ? 我理解，在某些情况下，我可以调整我的授权每周小时数，但我的每月授权时间不 改变，除非我收到该郡的新的行动通知，得到新的授权。 ? 我理解，如果我的提供者为我提供服务的时数超过我每月的授权小时数，IHSS计划 将不会支付他们任何额外的时间。如果我的提供者的工作时数超过我每月的授权时 数，或提供未经IHSS计划授权的服务，那么，我有责任支付这些额外的时数或服 务。 ? 我理解，如果我想让我的提供者的每周分配时数保持不变，并且我的提供者时间表 总是按照我已经分配给他/她的时间进行处理，我需要获取并完成接受者给提供者 分配授权时间（SOC 838）表格，并提交到该郡。 接受者签名 日期 接受者姓名（名，中间名，姓） 授权代表（如接受者 与接受者的关系 电话号码 无法自行签署） 授权代表签名 日期 SOC 2256 （11/15） 第2页，共3页 加州－健康和公共服务机构 加州社会服务部 提供者承认书： ? 我理解，通过签署此表格，我同意此工作计划，并且不会在分配给我的时数之 外工作，除非他/她调整了时间表。 ? 我理解，如果工作时数超过接受者的每月授权时数，这些服务不被视为IHSS计划内 的，也不由IHSS计划支付。我的接