体外诊断试剂（按药品管理）经营企业验收申请表.doc-受理编.docVIP

　　　　　　　　　　　　受理编号：　　　 体外诊断试剂（按药品管理） 经营企业验收申请表 拟办企业名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 申　请　人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报日期：　　　　　　　　年　　　月　　　日 受理部门：　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理日期：　　　　　　　　年　　　月　　　日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（ 注册地址 经营方式 批发 经济性质 经营范围 生物制品（限诊断药品） 仓库地址 法定代表人 职务 学历 职称 企业负责人 职务 学历 职称 质量管理 人员 资格证书 或职称 学历 从事检验相关工作年限 联系人 电话 邮政 编码 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管理人员 总数 技术人员数 执业药师 主管检验师 其它 办公、营业场所（平方米） 营业场所面积 办公用房面积 备注 仓库面积 （平方米） 总建筑面积 冷库面积 设 施 设 备 仓储设施设备 验收养护主要仪器设备 计算机（台）及服务器中央数据处理系统 自动监测、调控、显示、记录温度状况和自动报警的设备 备用发电机组或安装双路电路 备用制冷机组 冷藏车或冷藏箱 冰袋或冰排 低温