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附件放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告基本信息表单位名称注册地址使用地址法定代表人联系电话联系人及所在部门联系电话手机办公工作场所名称地址负责人贮存场所有无地址负责人许可证编号环辐证无辐射安全许可证的填卫生许可证许可证条件种类和范围发证日期年月日有效期年月日辐射工作人员情况辐射工作人员总数有环保培训证人数其他辐射防护培训部门名称及有证人数内部培训次数有无记录放射源枚各类总数类类类类类豁免源闲置源年实际转入数年实际转出数单位自用源数库存源数目前总源数年转让审批批号时间已完成转让活动是否备
附件3：
放射性同位素与射线装置安全和防护
年度评估报告基本信息表
单位名称
注册地址
使用地址
法定代表人
联系电话
联系人及所在部门
联系电话
手机
办公
工作场所
名 称
地 址
负责人
贮存场所
有/无
地 址
负责人
许可证编号
环辐证 [ ]
（无辐射安全许可证的填卫生许可证）：
许可证条件
种类和范围
发证日期
年 月 日
有效期
年 月 日
辐射工作
人员情况
辐射工作
人员总数
有环保培训证人数
其他辐射防护培训
部门名称及有证人数
内部培训
次数
有无记录
放射源（枚）
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