四川省省级机关事业单位职工基础医疗保险.docVIP

四川省省级机关事业单位职工基本医疗保险 ? 定点零售药店申请书 ? ? ? ? 申请单位 ? 申请时间 ? ? ? ? ? 四川省劳动和社会保障厅印制 填写说明 ? 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。 四、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料： 1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照和副本复印件； 2、药学技术人员的职称证明材料复印件； 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、劳动保障行政部门规定的其他材料。 ? 药店名称 ? 营业执照 ? 法人代表 ? 所有制形式 ? 邮政编码 ? 单位地址 ? 联系人 ? 联系电话 ? 药品经营许可证号 ? 单位开户银行帐号 ? 人员构成 药学技术人员数： 其中： 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 ? 其他人员数 ? 合 计 ? 申请内容 ? ? （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 劳动保障行政部门审查意见 ? ? ? ? （印 章） 年