太原市大型医院巡查准则2012.docVIP

太原市大型医院巡查标准细则（2011） A 明确功能定位，履行公共服务职能 一、提供基本医疗服务，解决急危重和疑难患者诊疗工作的情况 巡查项目 基本内容 检查方法 应得分 扣分办法 1.门诊医疗服务 1.门诊布局合理，符合医院感染控制要求，具有良好服务环境和就诊程序。 2.依据工作量及要求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊率。实施专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度。 3.制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对门诊诊疗质量进行评估。 4.建立门诊医疗文书质量管理制度和监控措施，对每一位就诊的门诊病人均应写好门诊病历，并符合书写规范和质量控制要求。 5.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 1.发热门诊、肠道门诊应独立设置；物流、人流符合相关规定。 2.有条件的要实施挂号、收费通收通挂。 3.将患者就诊频率高、辅助检查项目使用频率高的相关科室整合在同一平台。 1.门诊出诊医生应为中级职称以上。 2.根据不同科室、不同特色，医生人均应诊时间不同，由医院规定每天或半个工作日的应诊量。 3.各类门诊职责明确，人人知晓。 4.普通门诊三次不能确诊，要请上级医生会诊，由首诊医生负责患者的会诊工作。 1.药房、质控部门要对处方进行检查，要有具体的监控和管理措施并有记录。 2.每季度一次对门诊患者满意度调查、分析和改进情况。 3.应有适当的质量控制制度和要求。 4.实施门诊诊疗安全事件无责上报制度，记录并定期整理分析。 1.建立门诊医疗文书质量管理制度。 2.门诊医疗文书质量监控措施。 3.定期对门诊病历书写检查，并及时通报检查结果。 1.在门诊建立发热病人筛查、肠道传染病的筛查工作。 2.根据有关要求，对疑似和确诊的传染病病例要做好登记统计工作，并及时向上级部门报告。 2 3 4 3 2 1.发热门诊、肠道门诊未独立设置的扣2分；物流、人流不符合相关规定扣1分。 1.门诊出诊医生职称不达标扣0.5分/人。 2.抽查二个门诊各一名工作人员的工作职责，不能知晓扣1分/人。 3.抽查门诊登记本，普通门诊三次未确诊而没有请上级医生会诊，扣1分/人。 1.无记录视为未作相关工作。 2.各项资料记录不完善扣0.5分/项。 1.无记录视为未作相关工作。 2.各项资料记录不完善扣0.5分/项。 1.未在门诊建立筛查工作扣1分。 2.报告程序、时限不符合规定扣1分。 2.急诊医疗服务 1. 急诊科布局流程、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 2. 急诊科医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》，急诊抢救工作由主治医师以上主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 3. 急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 4. 加强急诊留观病人管理，提高需要住院治疗急诊危重病人住院率，控制留观时间，每一位留观病人必须建立留观病历，对急诊危重病人应及时收入住院。 5.对每一位抢救病人必须书写抢救记录，且书写符合规范、质量控制要求。 1.急诊科布局流程、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。（见附件一） 2.配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学理论知识与技能的医护人员，且固定的急诊医师数不少于75%，具有三年以上临床工作经历。 3.符合《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求。 4.院领导及医务处指定人员负责协调紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流，现场考核2人分诊原则和能力（特别是无主病人和急危、重症的分诊、抢救流程和处理）情况。 1.医护人员全部经过急诊专业培训，胜任急诊工作，考核达标。 2.对急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年。 3.制定常见急危重症和重点病种（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的抢救流程和处理预案。 4.医院有明确的各部门职责分工与服务时限要求。急会诊应在10分钟内到达，急诊留观时间≦72小时。 5.急诊抢救工作由主治医师以上主持与负责。 6.医院各部门提供24小时×7天不间断的急诊服务。 1.急救仪器设备及药品配置符合《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》。 2.急救仪器设备处于随时可用完好状态，医护人员能熟练、正确使