常见病历书写错误总结lj.docVIP

常见病历书写错误 一、内容和格式不符合规定 1、顺序颠倒。2、不分段落。3、内容不全。 ①有诊断、无体征， 也无病史。②出院证中无入院诊断。 二、遗漏 1、漏字、句、行、段。漏书写时间。 2、漏填项目。 3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。 4、漏重要的阴性体征和次要诊断。 5、漏检查单位和检查日期。 6、住院次数和入院次数不符 7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。 8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。 9、各种签名遗漏。 三、使用非医学术语 虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。常见非医学术语觉如下： 1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。 2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。 3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。 4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。 5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。 四、病历修改过多而未重抄 病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。 五、标点符号错误 句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。 六、日期与时间书写错误 如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。 七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误 各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。不按顺序粘贴，不作眉批。应按时间顺序呈叠凡状粘贴，用红笔眉批，注明日期、项目结果正常或异常，以便检阅。 八、眉栏空白或填写不全 如住院号、页次、病室、床位、或整个眉栏空白。 九、涂改 包括原字涂改，涂擦、涂刮、乱划。个别字错误可划双线，少量修改必须是上级医师用红笔册除再添加。 十、空页、空行未注销处理 1、病历上空行：常见术前病程记录下，转入记录下，交接班记录下。空行在一页之中则必用蓝墨水笔划直线或斜线注销，注销后再书写其内容视为异常。 2、整个空白页在病历史未撤除。 3、病历中有未签字的手术和麻醉同意书等，或者签字后未执行的同意书，或者有申请会诊而无会诊意见的会诊单。病历中或有记过帐的检查或检验申请单，对上应及时撤除和处理。 十一、病历用圆珠笔或签笔书写，上级医师修改病历和签名不用红笔。 病历书写必须用蓝、墨水笔书写，上级医师修改病历和签字，必须用红笔，签字不可以盖章代替。 十二、签名 病历应签名的各项、均由执业医师签全名，字迹清楚可辨。不能缩写，更不能用汉语拼音，英文等。 耻骨上经膀胱前列腺摘除术大出血的防治体会 张延德 中药外敷加TDP照射治疗急性踝关节扭挫伤60例疗效观察 小夹板配合内固定治疗不稳定性胫骨干骨折23例报告 张延德 中西医结合治疗大疱型带状疱疹58例疗效观察 张延德 悼兄长 善待失意 常见病历书写错误3 常见病历书写错误2 常见病历书写错误1 COPD的社区诊断及干预措施 张延德 健康教育处方（9）张延德 健康教育处方（8）张延德 健康教育处方（7）张延德 健康教育处方（6）张延德 健康教育处方（5）张延德 健康教育处方（4）张延德 健康教育处方（3）张延德 健康教育处方（2）张延德 健康教育处方（1）张延德 2007年9月04日 社区诊断报告 急腹症剖腹探查手术的失误及处理 开腹手术治疗胆结石90例体会 发展社区卫生与反城市贫困 张延德 术前谈话的技巧和艺术 巴山的包谷巴山的情 全中国最美的女孩（转） 巴山背二歌 张延德 轻轻的你走了 我不会让儿子当医生 想念大山 雅虎社区仅提供信息存储空间服务，其内容均由服务对象提供。根据《信息网络传播权保护条例》，部分内容可能应权利人通知未予显示，请点击这里查看。 关于雅虎 | 帮助中心 | 联系我们 | 诚聘英才 | 广告服务 | 搜索竞价 | 雅虎百业窗 | 网站联盟 | 雅虎大全 Copyright ? 2008 Y 版权所有 不得转载 使用须知 著作权声明 [精] 常见病历书写错误2 2008-01-17 17:13:06 本文已公布到博客频道职场·创业分类 入院与再入