腹水的诊治-指南教案.ppt

腹水的诊治 AASAD临床指南(2003) 腹水-定义 液体在腹腔内的病理性积聚 人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作用 1500ml才会出现明显的症状和体征 B超：可靠探测出100ml腹水。 腹水-常见病因 病因 百分率 肝硬化 81 恶性肿瘤 10 心力衰竭 3 结核病 2 透析 1 胰腺疾病 1 其它 2 Yamada T 等 Textbook of Gastroenterology 腹水-常见病因（PUMCH） 北京协和医院总结1981-1990年 内科住院腹水 肝硬化占42.4%， 肿瘤占25.9%， 结核性腹膜炎占21.8%， 其它占9.8% 腹水-机理 肝硬化腹水：门脉高压与水钠潴留：单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足 恶性肿瘤：与部位有关。种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。 腹水-机理 结核性腹膜炎：腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、淋巴管 心力衰竭：有效血容量减低，继之抗利尿激素、肾素-醛固酮及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水 化学性腹膜炎：创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水 其它：慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。 腹水-诊断 临床表现 诊断方法 ： 移动性浊音 “水坑征”：腹水量少，患者膝胸位，用搔弹 音检查 B超检查：100ml 鉴别：肠道积气、积液、卵巢肿物、腹壁脂肪较厚等也可表现为腹部膨隆。 腹水-检查 外观：RBC 10×109/L为粉红色，达20×109/L时为红色，即所谓血性腹水 细胞数：WBC 0.25×109/L以下；PMN0.25×109/L，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎（SBP）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时，WBC升高时淋巴细胞为主 腹水-既往观念 漏出液：多淡黄清亮，比重〈1.018，Rivalta阴性，蛋白定量〈 25g/L，细胞数〈 0.1×109/L，肝心肾功能不全性腹水多见 渗出液：常混浊或脓性，比重〉1.018，Rivalta阳性，蛋白定量〉 25g/L，细胞计数〉 0.5×109/L，以感染和肿瘤居多。 腹水-SAAG Hoefs：血清-腹水蛋白浓度梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient，SAAG）的概念 即同时检测血清白蛋白与腹水白蛋白并得差值 SAAG与门脉压力呈正相关 SSAG≥11g/L时，诊断门脉高压的准确率达97%，其对腹水病因诊断准确性远远优于传统概念。 腹水-SAAG SSAG≥11g/L SSAG≤11g/L 肝硬化、门脉高压 恶性肿瘤性腹水 布-加综合征 结核性腹水 心源性腹水 胰源性腹水 粘液性水肿 肾病综合征 自身免疫病性浆膜炎 治疗 治疗目的 缓慢逐渐体重下降 不伴副反应 治疗目标 体重下降1磅/日 伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3磅/日而无副作用 治疗方法 绝对卧床休息 良好营养及禁酒、低钠饮食 胰高糖素和胰岛素 补充白蛋白和支链氨基酸 扩容加利尿 利尿剂 利尿剂的选择 对利尿剂治疗无效的腹水处理方法 绝对卧床休息 腹水患者卧位时 增加肾钠排泄和利尿作用 有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加 血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。 良好营养及禁酒、低钠饮食 强调良好营养及禁酒、低钠