2015.12.19-小儿气道管理案例.pptx

小儿气道管理 浙江大学医学院附属儿童医院 急诊科/PICU 杨子浩 内容 解剖结构和发育的特点 描述如何评估呼吸系统 儿童呼吸道疾病的诊断和治疗 呼吸衰竭的症状和体征 气管插管 一、儿童解剖结构和发育的特点 鼻子短，小 舌头相对于口腔偏大 咽喉水平高，C2 — C3/C4 — C5/C6 会厌长而软 喉部呈漏斗状 气管内径小，气管短 胸壁弹性足 二、描述如何评估呼吸系统 病例1 一个6个月龄男孩出现犬吠样咳嗽和呼吸困难。 体格检查发现有明显的肋间凹陷，听诊进气管处可闻 及高调的吸气性干罗音。 这个小孩的生理状态是什么? 什么症状和体征提示发生了呼吸窘迫？ 评估呼吸状态：呼吸频率 不同的年龄正常的呼吸频率不同 呼吸频率最好通过观察来评估：暴露儿童的胸部，观察 胸部和腹部的起伏 呼吸频率仅60次/分，对于任何年龄段的儿童都是异常 的 呼吸频率异常缓慢可能提示呼吸衰竭 评估呼吸状态：呼吸做功 随着呼吸困难的进展，三凹征（肋间、肋下和胸骨上凹） 越来越明显 鼻翼扇动是为了增加气道直径 呻吟是机体通过产生呼气末正压来防止气道塌陷而产生的 呼气噪音 评估呼吸状态：肺部听诊 呼吸音，有无异常呼吸音 上气道/胸腔外的阻塞或狭窄（鼻、咽后壁、喉和声门下 位置）会导致吸气相的症状 喘鸣是因为吸气性梗阻引起的 下气道/胸腔内的阻塞或狭窄导致呼气相的症状 哮鸣音是由呼气时梗阻引起 评估呼吸状态：体格检查 肌张力和自主、被动运动 说话和哭吵的能力 发声和哭都需要气流的运动 精神状态（AVPU） 警觉/与周围环境或照料者之间的互动 无法安抚的哭吵或激惹 皮肤/粘膜的颜色和温度 心率 评估呼吸状态 呼吸频率 呼吸做功 通气量 皮肤/粘膜的颜色和温度 意识 心率 三、儿童呼吸道疾病的诊断和治疗 回到病例1 一个6个月龄男孩出现犬吠样咳嗽和呼吸困难。 体格检查发现有明显的肋间凹陷，听诊进气管处可闻 及高调的吸气性罗音。 鉴别诊断是什么？ 引起上气道梗阻的解剖结构异常 意识改变 扁桃体腺样体肥大 声门下狭窄 巨舌和小颌畸形 声带麻痹 鼻后孔狭窄和闭锁 皮尔-罗宾综合征 气道受压 内部受压 气道肿瘤、血管瘤、血肿、囊肿和乳突状瘤 外部受压 血管环和吊带 前纵膈或中纵膈肿块 霍奇金和非霍奇金淋巴瘤 急性淋巴细胞白血病 上气道梗阻的常见感染性疾病 特点 喉炎 会厌炎 咽后壁脓肿 起病 病毒感染前驱症状，1-7天 快速起病，6-12小时 病毒感染前驱症状，然后快速恶化 发病年龄 6个月~4岁 2~8岁 5岁 发病季节 秋末到冬季 全年 全年 病原体 副流感病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒A型 B型流感嗜血杆菌（最典型），肺炎链球菌、A组β溶血性链球菌（GABHS） 厌氧菌，GABHS，金黄色葡萄球菌 病理 声门下水肿 声门上炎症性水肿 颈筋膜深部脓肿形成 发热 低热 高热 高热 咳嗽 犬吠样或海豹样 无 通常没有 咽痛 无 严重 严重 流涎 无 多 多 体位 无限制 前倾、张口、颈部外展（三脚架姿势） 前倾、张口、颈部外展（三脚架姿势） 声音 正常或嘶哑 低沉 低沉 面色 无中毒貌 中毒貌 中毒貌 喉炎 正常 咽后壁脓肿 会厌炎 正常 会厌炎 回到病例1 一个6个月龄男孩出现犬吠样咳嗽和呼吸困难。 体格检查发现有明显的肋间凹陷，听诊进气管处可闻 及高调的吸气性罗音。 我们应该马上进行怎么样的治疗呢？ 那你怎么来评估你的治疗有效呢？ 上气道梗阻的处理 给氧 （鼻导管、面罩、皮囊加压、气管插管） 患儿经常会采取某种姿势以最大程度地保持呼吸道通畅 协助其摆好这种姿势（抬头举颏法/双手托颌法） 清理呼吸道分泌物 雾化 气管切开 开放气道的方法 抬头举颏法 双手托颌法 开放气道方法 — 口咽通道 面罩选择 皮囊加压（EC手法） 病例2 5岁龄且有2年哮喘病史的女孩，尽管在家中多次吸入沙 丁胺醇治疗，呼吸急促和喘息仍进行性加重 生命体征：心率135次/分，呼吸40次/分，大气下血氧饱 和度89% 体格检查：烦燥，听诊双肺可及吸气性和呼气性哮鸣音， 伴有肋间凹陷。 立即给予面罩吸氧和沙丁胺醇治疗 她的生理状态怎么样呢？ 接下来应该给予怎么样的治疗呢？ 哮喘：病理生理 下气道梗阻性疾病 气道高反应性、支气管痉挛 炎症、粘膜水肿、粘液栓形成 气流受阻（呼气吸气），导致气体潴留、过度通气、 V/Q失衡 因为过度通气、横膈变成而使肺功能受损 呼气成为主动过程 导致组织缺氧、呼吸肌疲劳、甚至呼吸衰竭 哮喘管理 给氧：湿化，维持 PaO2 60 mmHg，