第8章脑血管疾病1导论.ppt

病理和生理 急性脑血管疾病的鉴别诊断 1 急性脑血管疾病的鉴别诊断 脑血管疾病 一病人因突发性一侧肢体运动障碍半天入院。面对这样一个病人，应该怎样对其进行诊断呢？  脑血管疾病 1、首先，进行病史的询问。通过问病史，得到以下资料：男性，54岁，高血压病史十年，劳动回来突然出现左侧头痛、呕吐、小便失禁及短暂意识不清，并有右侧肢体运动障碍，伴同侧肢体麻木，向右侧注视物体模糊不清。  脑血管疾病 2、继而，进行查体。查体得到临床阳性资料：血压：24/16Kpa(180/120mmhg)，神志尚清，精神不振、思睡；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；向右侧视物出现偏盲；右侧鼻唇沟变浅、伸舌偏右；右侧上下肢肌张力低、肌力0级；右侧肢体腱反射略亢进；右侧巴彬斯基氏征阳性、两侧夏多克氏征阳性；右侧上下肢及躯干感觉丧失。 3、因时间紧迫，暂无辅助检查资料。  脑血管疾病 4、诊断分析  ⑴、需要的基础知识  ①内囊是运动、感觉、视觉及其它神经通路集中通过的地方；②内囊周围血管容易破裂出血；③运动神经纤维（锥体束）在延髓下端交叉；④感觉神经纤维在脊髓各节段交叉后上行；⑤一侧视束和视放射的纤维，是来自两眼同侧视网膜的纤维。  脑血管疾病 ⑵思维过程  神经系统疾病的思维过程是先定位，然后定性，以下是分析的临床思维过程。  ①定位诊断  A.根据问病史、查体得到的临床资料：病人有头痛、呕吐、小便失禁，短暂意识障碍及偏盲等表现，可以初步确定，病变部位在大脑。  B.根据查体得到病人，右侧肢体肌张力低、肌力为0，且腱反射亢进、病理征阳性，因此可以确定病人的病变属于上运动神经元损伤。  C.根据查体获得的有关资料表明：病人出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，即所谓“三偏征”，说明了病人神经系统网络上的运动、感觉及视觉通路，发生障碍。  脑血管疾病 D.根据我们了解的有关解剖知识可以得知：内囊是运动、感觉、视觉及其它神经通路集中通过的地方，因此，可以初步判断病变在内囊。  E.根据查体得知：病人的感觉、运动障碍及偏盲均发生在右侧，而解剖知识告诉我们：运动神经纤维（锥体束）在延髓下端交叉；感觉神经纤维在脊髓各节段交叉后上行。一侧视束和视放射的纤维，是来自两眼同侧视网膜的纤维。因此可以判断病人的病变部位在左侧内囊。  脑血管疾病 ②定性诊断  中枢神经系统常见的病因多为感染、脑血管意外（包括出血和缺血）、肿瘤寄生虫等。根据病人有高血压病史，起病急，而且是劳动后发病，无发热、感染的临床表现，加之内囊周围血管极易破裂。因此，考虑出血的可能性极大。 脑血管疾病 ③初步诊断  通过定位诊断，我们初步判断病变部位在左侧内囊，而通过定性诊断，考虑出血的可能性大，因此对该病人的初步诊断为：高血压性脑出血 5.验证诊断：头颅CT检查结果提示：左侧内囊出血。与初步诊断完全相符。 6.根据诊断对病人采取相应的治疗措施。 小结：通过对该病例的分析，我们可以看出：认识神经系统疾病首先需要熟悉和了解有关的神经系统解剖，通过问病史、查体及有关的辅助检查获得临床资料，然后对病人进行诊断，诊断的思维过程强调先定位诊断，再定性诊断，最后对病人采取相应的治疗措施。 左侧颈内动脉狭窄(术前) 左侧颈内动脉狭窄(术后) 动脉瘤 动脉瘤 动脉瘤 动脉瘤 2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 辅助检查 病后12h离心CSF上清黄变, 2~3w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险 图8-13 AVM的 DSA表现 3. DSA可确诊SAH 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环 血管痉挛等 图8-14 DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断鉴别诊断 1. 诊断 临床确诊SAH CT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝血性CSF 明显局灶性体征偏瘫\失语等 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血\脑叶出血无瘫痪, 易与SAH混淆 CT DSA可鉴别(表8-5) 表8-5 SAH与脑出血的鉴别要点 洗肉水样 均匀一致血性 脑脊液 脑实质内高密度病灶 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 头部CT 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 神经体