病案的管理制度实施.docVIP

儿科病历管理 一、病历质控工作的重要性 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 （一） 病历的意义 1、反映患者病情及诊治情况　2、反映医院医疗质量、学术水平及管理水平　3、是医疗质量的文字表达　4、新一轮医院评价的要求 （二） 病历的作用 1、 是临床实践的原始记录　2、是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料　3、为科研提供极其宝贵的原始素材　4、为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料　5、为医院管理提供医疗工作信息　6、是医保付费的凭据　7、是医疗纠纷不可替代的原始证据 二、面对的挑战： 1、目前法律法规要求更趋严格、规范 2、患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 3、片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量 4、病案质控工作要有新的认识高度 5、高质量的病历来源于高标准、严要求　 6、书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 7、医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 病案管理制度 一、病人出院前经治医师应整理好病历，填写病历首页、出院记录、当日病程记录、病历内容目录表，签名后交上级医师审查签名，交本病区主班护士统一整理编码。 二、病历必须在病人出院后的一个工作日内由病案室统一收集。病案室每周将二周前未及时归档病历及未完善病历上报医务处。 三、病案回收时病案管理人员应对病案内容进行核对，如患者出院时尚未发出检查报告的要做登记，待报告发出时及时归档。回收后应注意检查首页各栏是否完整，同时依序整理，装订成册，完成信息录入、上架存档。 四、各类人员未经允许，不得擅自进入病案室翻阅病历，严禁以任何理由进入病案室对已归档病案进行修改。 五、病区及科室质量评分负责人对每份出院病历应在病人出院后及时检查评分，全过程应在病案归档前完成。病案首页上主任签名应及时完成，病程记录中主任/副主任医师审签时限应严格按照江苏省第四版《病历书写规范》执行。 六、严禁任何人以任何理由代签其他人姓名。违者必须承担法律责任并接受相应的经济处罚和行政处罚。 七、未经医务处批准，严禁任何人擅自向外单位和个人提供病案资料。严禁任何人擅自与其它单位及个人合作搞研究，一经核实参照国家《科学技术档案工作条例》有关规定处理。 八、办理复印复制病历资料，必须依据《医疗机构病历管理规定》，履行相关手续。未经医务处同意，严禁任何人擅自为病人复印病历/病案资料（包括病区的在架病历）。 九、除特殊用途（临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论，处理纠纷等）外，严禁任何人以任何理由将病案带出病案室。凡涉及到医疗事故、医疗纠纷、医疗缺陷的病历档案，要专柜保管，未经医务处同意，任何人不得随便借阅。 十、临床因死亡病例讨论或科研教学需要借阅病案，必须由本院主治以上医师于使用前五天内，依照病案借阅制度，履行正常借阅手续，从病案室借出，用后次日及时归档。 十一、医务处将对未按要求填写及未按规定时限归档病案实行责任到人，对病历责任人依据医院相关奖惩制度实施奖惩。 十二、病案管理委员会将采取定期/不定期、普查/抽查的方式对出院病案进行检查评分，对检查中发现的问题，依据病历书写规范和医疗文书记录精益求精的需要签发《病历退改通知单》，责令相关医师限期到病案室整改，同时纳入科室/个人病历退改率计算范畴，与科室奖金及个人年终考核挂钩。检查在病案室内进行，以确保归档病案能够及时上架，检查结果将通报全院。所有病历退改必须在规定时限内由当事人在病案室内完成。 十三、住院病案原则上应永久保存。 病案借阅制度 一、本院病历档案资料所有权归医院和患者共同所有，由医院长期保管。 本院的院级领导、医务处和负责临床医疗、教学、科研工作的本院医务人员及实习进修人员有权使用原始病案。《医疗机构病历管理规定》中规定的的部分病案资料使用权同样属于病人。 二、病案借阅仅用于临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论、处理各类医疗纠纷、司法事务等，一般不得以其它理由借阅。 三、本院院领导、医务处和临床执业医（护）师以上任职资格人员具有皆出病案资格，其他医务人员、实习进修人员仅允许在病案科内阅读病案。 四、国家司法、检查、公安机关借阅、复制病案的，需提供介绍信及本人工作证件，需借出病案的须经医务处批准。 五、借阅病案时，应在病案科内阅毕归还。须借出时，应至病案科登记，病案10份以内由病案科