安全文化培训教材案例分析(2002新员工)概要.ppt

人员行为哲学 人总是会犯错的； 失误是能够预见、控制和防范的； 个人行为很大程度上受组织、制度和管理水平的影响； 鼓励、传授、强化正确行为，个人行为就能得到高水平发挥； 理解并追踪历史事件同时吸取先前重大事故中的教训，就能避免所不愿意看到的事件发生 人因失误类型 1。 2。 3。 人因失误的代价 每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误； 每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡； 15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的； 80％的飞行事故是机长失误造成； 核电站报告的事故中75％都是人因失误造成； 核电站主要人因事件 从核电厂运行经验和研究中得出结论：引起核电运行事故的因素中人因大约占50%。 在一个核电站里人因失误的数量和比例很大程度上反映了电站的技术发展水平与核安全文化管理水平。 我们的工作始终存在着不足，这是毫无疑问的，重要的是要“知错就改”。“知错”不仅要求我们认识到和承认自己错误的存在，而且要明白错在那里、为什么会错......; “就改”要求我们尽快采取有效措施进行改正，以避免潜在错误的重发。? 电站人因事件趋势 电站人因事件趋势 导致人因失误的因素 安全极限理论 冰山理论——隐性失效 多孔硬干酪模型 “纵深防御”的屏障 多道屏障的失效(低概率事件) 多道屏障的失效(低概率事件)(cont.） 减少失误的有效策略 交通安全1 1999年09月26日9:00左右，MAP车队司机按值班长的指令驾驶“的士头”粤B03870到南区12#接应急人员，此时正值9913号台风最强劲的时候，当“的士头”沿海边大道以中速行驶到山脚不远处，突然一股强风将车吹翻在路左的草坪上，造成车辆损伤。 交通安全2 1999年10月13日上午10点左右，二核土建处XXX驾驶“岭核019”吉普车从二核工地出发到01楼办事，途经北区十字路口时，高速右拐弯欲驶入北区，由于驾驶技术不过关，且转弯车速过快，致使吉普车失控，撞至北大门西侧立柱和院墙，导致大门和院墙及车辆严重损坏。幸无人员伤亡。事故中，当事人在没有取得驾驶执照，也没有取得厂区自驾车资格，私自借用公车，属于无证驾驶。 事件报告1-（拆错设备） 2000/01/03 ，为进行更换2GCT226VL盘根工作，MSM准备工作指令（一级票），指定工作负责人A； 因A有其他工作，在没有办理手续情况下，MSM临时更换工作负责人B； 隔离办准备特殊作业许可证9PX5437，工作负责人仍为A； 工作组成员原工作负责人B在现场未经核实工作位置情况下，看到2GCT231VL处有蒸汽冒出，便认为该处是要修的阀门； B口头通知MGS人员并现场指定在2GCT231VL阀门下搭上脚手架，实际上2GCT226VL无须搭制脚手架； MGS人员根据B的要求在2GCT231VL阀门下搭上脚手架。 上午约11时，MSM工作负责人C到隔离办取PX； 工作负责人C到现场后看到已搭好的脚手架便认定此处是作业点，并开始在2GCT231VL上作业； 结果在拆卸该阀门盘根时，一股蒸汽冒出，将灰尘吹入工作负责人C眼内； 现场紧急冲洗后，C送医疗中心再次冲洗处理，眼睛未受伤害； B接任工作负责人，继续工作，此时，工作人员仍未意识到干错了工作点； 为消除2GCT231VL微漏的缺陷，在没有进行工作准备，没有申请带压堵漏特殊作业许可证的情况下又联系带压堵漏人员在2GCT231VL阀门进行了带压堵漏。 完成2GCT231VL的堵漏和检修工作， 2GCT231VL阀门恢复正常； 2GCT226VL盘根工作仍旧没有被执行，而工作人员仍未意识到干错了工作点； 完成工作后还票，恢复系统； 2000/01/04上午，运行人员在现场巡视时发现2GCT226VL 仍然漏汽。 事件报告3-对重要活动跟踪不足 2DVC002ZV隔离时间超过特许申请 技术规范第三章要求：1/2DVC001/002/003/004ZV风机的机械和电气年检应安排在大修期间进行。98年后，为减少大修期间工作，将该项目转入日常工作。99年6月15日，MAP计划科发出2DVC001ZV机械/电气年检工作票。但STA提出：在满功率情况下进行此项维修活动，与技术规范要求相背离，遂决定向国家核安全局申请特许和再实施。 8月18日，17：00预防性周会计划会上，暂定2DVC001ZV机械/电气年检安排在8月27日进行，但执行与否仍取决特许申请批准的情况。 8月18日晚，STA通知计划科，特许申请已批准。 计划科立即调整周计划：2DVC001ZV年检安排在8月20日上午执行，2DVC002/003/003ZV的年检分别安排在第34周的周二和周五进行。 8月19日计划正式发出2DVC001/002/003ZV年检计划安排的通知。 8月23日16：00风险分析会，16：30日