直肠癌查房资料.docVIP

2016年4月普外科护理教学查房记录 科 室 普外科 床号 23床 患者姓名 刘树文 住院号 主持人 江惠琼 主查人 陈玉霞 查房时间 2016.04.14 参加人员 查房主题 直肠癌的护理 查房目的 直肠癌的护理 教学目标 科室人人掌握直肠癌围手术期护理 一、病史/护理评估汇报 现病史 4+天前，患者无诱因出现腹痛，以脐周及左下腹为主，疼痛明显时左下腹可触及条索物，伴肛门停止排便，偶有肛门排气，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、胸痛，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染，无腰痛、腰胀，无尿痛、尿急、尿血，院外未做特殊处理，今日到我院就诊，门诊收治入院，起病后，患者精神稍差，食欲不振，睡眠尚可，大便未解，小便频，体重无明显改变。入院时T 36.7℃ P96次/分 R20次/分 BP114/74mmHg 随机血糖 7.7mmol/L。 既往史 4+年前患者受凉后开始出现咳嗽、咯少量白色粘稠痰，无喘息，自行服用感冒药后好转，此次后每受凉后即发作，经服药（具体不详）后好转，未予输液治疗，未出现过意识障碍、呼吸困难、双下肢水肿等症状，此次患者无咳嗽、咯痰。1+年前，患者有摔伤头部史，3+月后出现天四肢乏力，不能站立，我院门诊部行头颅CT示慢性硬膜下大量积液，遂转往宜宾市第二人民医院行钻孔引流术，引流出积液约120ml，患者四肢乏力明显缓解，扶握行走，生活能自理，院外使用中药治疗。近1+年，患者出现尿不尽、尿等待，曾于我院行腹部B超示：前列腺增生，长期口服非那雄胺片5mg qd治疗。否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认药物、食物过敏史；否认输血史；预防接种史不详。 护理查体（阳性结果/重要阴性结果） 右肾区轻叩痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音不活跃 辅助检查（阳性结果/重要阴性结果） 我院腹部立卧位X片：左侧膈下可疑游离气体；腹部CT：右肝管、肝总管及胆总管近端明显扩张，原因？结肠明显积气扩张及较多弥散粪便影，降结肠下段改变，性质？血常规：白细胞数目8.20×109/L，中性粒细胞百分比77.6%，HGB：112g/L，血小板243×109/L；腹部B超：肝囊肿，右肾集合系统液区分离，右侧输尿管扩张，前列腺测值超标。 心理社会 评估 患者较焦虑，家属积极配合。 医疗诊断 初步诊断：1、直肠癌伴不全性肠梗阻？ 2、前列腺增生，3、慢性硬膜下血肿术后， 4、慢性阻塞性肺疾病稳定期。 主要治疗 普外科护理常规，一级护理，禁饮食，持续胃肠减压，经胃管注入石蜡油，完善肿瘤标志物及术前相关辅查，行肠道准备及术前营养支持，积极术前准备，限期手术治疗，密切观察患者病情变化。患者于4月6日13：50在全麻下行肠减压+肠修补术+乙状结肠双腔造瘘术+肠粘连松解术。患者肠鸣音已恢复，肠鸣音活跃，于4月8日在局麻下行乙状结肠双腔造瘘口开放术。术后处理：外科护理常规，一级护理，禁饮食，持续胃肠减压，保留导尿，给予持续心电监护、血氧饱和度监测、血压监测、吸氧，上腹带保护切口，阿米卡星、奥硝唑抗感染，卡络磺钠止血，多索茶碱解痉、溴己新祛痰、氨基酸、脂肪乳补液等对症治疗 ，严密观察病情变化。 二、护理病历讨论过程 主查护士：陈玉霞 直肠癌定义 查房护士:邓维佳 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，病因尚未明确。 主查护士：陈玉霞 直肠癌的分型 查房护士：邓维佳 分型：肿块型 溃疡型 浸润型 主查护士：陈玉霞 直肠癌转移途径有哪些？ 查房护士：宋丹 淋巴转移 血行转移 直接蔓延 种植转移 主查护士：陈玉霞 直肠癌临床表现有哪些? 查房护士：姜晓玉 直肠刺激症状 粘液血便 粪便变细 排便困难 主查护士：陈玉霞 直肠癌辅助检查 查房护士：李雪梅 直肠指检 大便隐血实验 内镜检查 主查护士：陈玉霞 术前护理诊断 查房护士：陈丽莎 1、焦虑 与担心预后有关 2.知识缺乏 缺乏术前准备的相关知识。 主查护士：陈玉霞 术前护理措施 查房护士：陈丽莎 1、做好心理护理，消除病人对疾病及手术的顾虑，耐心细致做好解释安慰工作，使患者接受手术治疗，树立治病的信心。 2、鼓励病人进食高蛋白、高热量，少渣易消化饮食。 3、术前三天给流质饮食并酌情补液，术前两天开始口服抑制肠道细菌药物等。 4、术前晚及术晨清洁灌肠，做好肠道准备。 5、手术日晨清洁皮肤的准备。 6、手术日晨遵医嘱留置胃管及尿管。 主查护士：陈玉霞 术后护理诊断 查房护士：唐彭英 1、有生命体征改变的危险 与手术后有关。 2、管道滑