社会保险知识分享解读.ppt

综合管理部 * * 社会保险是国家立法强制实施的一项社会保障制度，其目的是保障劳动者在年老退休、患病、工伤、失业、生育时，从国家和社会获得物质帮助，保障其基本生活需要，是一种强制性、公益性、非盈利性质的社会保险。 参加社会保险的参保人达法定退休年龄后，符合条件，可按月领取养老金，保障老年生活；在正常缴费的情况下，发生符合医疗保险范围情况的疾病住院，可按比例报销医疗费用，减轻就医压力；在发生工伤的时候，正常缴费下，符合工伤保险报销范围的工伤医疗费全额报销；在符合领取失业保险金的前提下，非因本人意愿导致的失业可申领失业救济金；在符合领取生育保险待遇的前提下，定额领取生育医疗待遇。 * * 社会保险险种：养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险。 养老保险单位承担12％，个人承担8％； 工伤保险单位承担1%，个人不承担； 农民工失业保险单位承担0.5%，个人不承担； 一般失业保险单位承担0.5%，个人承担0.5%； 综合医疗保险单位承担2%，个人承担6.5%； 住院医疗保险单位承担2%，个人不承担； 补充医疗保险单位承担0.5%，个人不承担。 * * （一）住院基本医疗保险待遇 （二）特定病种门诊医疗费用报销待遇 （三）生育医疗费用报销待遇 参保人按规定缴纳基本医疗保险费后，自缴费月的次月1日起，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。参保人停止缴纳基本医疗保险费的，自停止缴费月的次月1日起，不再享受基本医疗保险待遇。 * * 1、住院起付额标准：参保人每次住院需自付住院起付额标准以下的医保费用。住院起付额标准为一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元，起付标准一下的部分由个人自付。 2、住院医疗保险基金支付比例：参保人因病住院发生超过住院起付额标准部分的医保费用，在市内一、二、三级定点医院住院的，基本医疗保险基金支付90%、个人自付10%。 3、非住院病诊医疗保险基金支付比例：非住院医疗称为门诊医疗，门诊医疗不存在支付标准，在市内一、二、三级定点医疗看病的，基本医疗保险基金分别支付80%、50%、40%，其余由个人自付。 4、年度累计支付限额：A、住院医疗保险基金支付限额为12万元； B、门诊医疗保险基金支付限额为800元、次限额120元。 * * 1、特定病种范围：（共21种，以下列举较为常见10项病种） （1）肝硬化（失代偿期） （2）慢性肾功能衰竭（尿毒症期） （3）恶性肿瘤（非放、化疗治疗） （4）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 （5）肺结核活动期间 （6）类风湿性关节炎 （7）糖尿病 （8）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞） （9）恶性肿瘤（放疗、化疗） （10）慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） * * 2、特定病种报销享受条件：参保人正常缴费满1年后符合特定门诊病种有关规定的，可申请办理特定门诊。 特种门诊项目共21项，其中6个大病种与其他特种门诊的报销限额： * * 病种项目 报销限额 地中海贫血 20000元 恶性肿瘤（放疗、化疗） 、 血友病 、 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗） 30000元 内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期） 慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） 50000元 其余 4000元 1、享受条件 符合国家、省、市计划生育政策规定； 2、参保人符合计划生育政策生育的住院报销比例为： （1）、参保职工连续缴纳医保费不满1年，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金支付50%。 （2）、参保职工连续缴纳医保费满1年，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金支付100%。 （3）、在惠州市行政区域外住院终止妊娠或分娩的医疗费用（含生育时产生的其他医疗费用），实行总额包干，标准为1500元。 * * 1、参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证（需有本次怀孕的登记或审批）等相关证件，到参保地社保经办机构登记备案，没有备案的不能报销。 2、市外生育需办理异地生育登记手续。 3、参保人应当在生育（含流产、引产、产道分娩、剖宫产）后12个月内，持有关材料到社会保险经办机构办理生育医疗待遇申领手续。 4、特别情况造成流产的按照怀孕月份长短分配报销份额。 * * * * 除生育医疗费用待遇外，其它所有市内就医均可用社会保障卡直接结算。其中个人支付部分用个人医疗帐户或现金与定点医疗机构直接进行结算，统筹基金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。 （切记：至定点医疗机构接受治疗时要直接向医疗机构出示个人社会保障卡提出使用社保结算便可。） （一）惠州市外转诊条件： 　　1、市内医疗机构无足够条件诊治及抢救的危