2015—5—25市职工医疗保险定点医疗机构业务培训手册.doc

哈尔滨市城镇职工医疗保险 定点医疗机构及定点零售药店 业务培训手册 目 录 审核一科职能范围……………………………………3 服务协议签订及定点培训工作………………………4 医院药店费用申报及结算……………………………5 “三个目录”管理……………………………………8 日 常 管 理…………………………………………13 扩大城镇职工医疗保险个人账户适用范围……… 16 参保人员住院待遇介绍…………………………… 16 特殊参保人员住院待遇…………………………… 20 问 题 解 答…………………………………………22 联系方式及业务范围………………………………25 审核一科职能范围： 1、负责定点医疗机构、定点零售药店《服务协议》的签订工作。 2、负责城镇职工定点医疗机构、定点零售药店医疗保险费用的审核及支付工作。 3、负责医疗保险“三个目录”（药品目录、诊疗项目及服务设施范围）数据库内容的建立和维护。 4、负责对定点医疗机构及定点零售药店进行城镇职工基本医疗保险政策培训、业务指导及日常管理工作。 5、负责定点医疗机构住院结算指标核定工作。 6、负责对定点医疗机构、定点零售药店的评比和考核工作。 7、定点医院药店银行账户维护及管理。 8、涉及人员及业务范围： 职工医疗保险参保人员（包括普通职工（含建国前老军人）、普通公务员、局级以下医疗照顾人员）在定点医疗机构住院待遇。 服务协议签订及定点培训工作 一、协议签订 《协议》有效期为一个自然年度，协议有效期结束应及时与市医保中心续签。签订协议具体时间市医保中心将通过收费端软件公告系统、QQ（医院群号197257327）及微信公众账号（shenheyike）发布通知。如未在规定时间内签订《定点服务协议》，医保中心将暂停医保定点服务。 二、定点培训 培训时间： 原则上我们每月组织一次针对新定点医院及定点药店的业务培训会。 培训内容： （1）政策培训：“三个目录”的建立和维护、医院和药店的日常管理等。 （2）业务培训：结算对账、账户登记等。 （软件操作：由健民软件公司负责） 如果医院药店涉及管理人员交接、操作员轮岗或对目前政策业务有疑问等情况可根据自身情况自愿参加培训。 医院药店费用申报及结算 一、网上申报业务 2010年起实行网上申报报表业务，不需按月报送打印纸质报表。各定点单位需指定一名操作员专门负责申报确认工作，要求操作员实名制录入，除指定的操作员外，他人无权进行申报确认工作。专门负责申报确认工作的操作员必须在每月初前五个工作日（节假日顺延）认真核对上月发生的结算数据，核对无误后及时进行网上申报确认工作。当月未发生业务的也需按要求进行网上申报确认。中心经审核按乙方申报确认数据的90％（药店为95%）及时拨付，另10％（药店为5%）部分年终经考核评分后一次拨付。因未认真核对上月发生的基本医疗保险结算数据，导致网上申报错误的，由定点单位自行负责。因医院原因网上申报不及时的，中心将暂缓拨付相关费用，年度终结统一拨付，如确有特殊情况的，应在每月初前5个工作日（节假日顺延）将原因以书面形式报送中心。自然年度终结后不再受理上年度业务。 二、半年报表 自2011年开始，为提高经办管理工作效率，简化办事程序方便各定点单位申报业务，我们取消了按月报送报表的业务，改为纸质报表每半年报送一次。 报送时间： 各定点单位在每年的7月份和次年的1月份的前5个工作日（节假日顺延）及时报送本年度1-6月份及7-12月份的半年期纸质结算数据报表。迟报或不报的，根据《服务协议》，相关费用暂缓拨付。 三、定点医院超支计算： 名词解释 （1）月总控指标= 年总控指标 ÷ 12个月 （2）月申报额：即每月实际发生住院统筹支出（统筹基金+大额基金+公务员补助金） （3）月总定额=2013年次均住院结算指标×月实际住院人次 （4）年终暂扣超定额：即每月暂扣超定额之和 （5）全年实际超支=全年实际月申报额-年度总控指标 （6）年终补拨（或补扣）暂扣超定额=全年实际超支-年终暂扣超定额 实行总控医院拨付费用的计算 1、月申报额月总控指标 按月总控指标的90%拨付，差额暂扣。 2、月申报额≦月总控指标 按月申报额的90%拨付，结余暂留。 3、结余和超支部分年底统一清算。 清算时间：本年度12月份 4、另10%部分作为预留金暂扣，根据年度考核评分，再相应拨付。 5、年终暂扣超定额计算 不实行总控医院的定额结算 定额结算： 定点医院住院费用按定额指标进行控制。实际费用低于定额指标的，以实际费用结算，实际费用高于定额指标的，按定额指标结算。 1、月申报额月总定额 按月总定额的9