yt放射许可告知单.doc

放射诊疗许可证《放射诊疗管理规定》放射性同位素与射线装置放射防护条例《》填写申请表→提供相关材料→受理→审核→审批→申请人领取《》（一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目。 （二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。 （三）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。 （四）产生放射性废报物达标排放的处理能力或者可行的处理方案。 （五）从事放射诊疗工作的人员具有相应的专业资格、放射防护知识的健康条件。 （六）具有放射事件应急处理预案。 1、《放射诊疗许可证申请表》2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）4、放射诊疗设备清单5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）、新建、改建、扩建项目，应提交职业病危害放射防护预评价报告，建设项目竣工卫生验收申请，建设项目卫生审查资料，职业病危害控制效果放射防护评价报告，放射诊疗建设项目验收报告具有放射事件应急处理预案2．放射诊疗设备、人员清单及变动情况。 3．放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况。 5、本年（或上年）设备质量控制检测报告； 6．放射事件发生与处理情况。 8、卫生行政部门规定的其他材料。 9、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。 10、卫生行政部门需要的其他材料。 （三）、变更 医疗机构变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗项目的，应当按照《放射诊疗许可证发放管理程序》要求向卫生行政部门申请办理变更手续，提交申请材料并在申请材料中注明变更内容。 、补发 医疗机构遗失《放射诊疗许可证》，应当及时的主要报刊上刊登遗失公告，并在公告30日后的1个月内向原发证部门补办申请。 所交资料均要求使用A4纸（图纸除外），加盖单位公章；凡要求提交的资料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”。 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 填 写 说 明 1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。 2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。 3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。 8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√） 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级