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急性心肌梗死后室间隔穿孔 上海交通大学附属胸科医院 方唯一 概念 室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后严重并发症之一 心肌梗死---室间隔缺血坏死---穿孔 病死率高、预后差 ，一年生存率约 7% 58％发生心源性休克，65％发生右心衰竭，44％发生肾功能衰竭，16％发生多器官功能衰竭 发病率与危险因素 发生率 再灌注疗法前，1％-3％ 溶栓疗法后，0.2％-0.34％ 发生时间：AMI后24h-1w 危险因素 女性、高龄、高血压、初发AMI、既往无明显心绞痛史 、大面积心梗、右室心肌梗 好发部位 左前降支闭塞：VSR多位于前间隔远端2/3处，即室间隔前部 右优势型的右冠脉或左优势型的回旋支完全闭塞：VSR多位于后间隔近端的1/3处 前间隔VSR常见，占66％-78％，后间隔占17％-22％ 形态、数目及大小 前间隔VSR多为单纯型，室间隔两侧直接贯通，且处同一水平，外科或介人手术均较方便治疗 后间隔VSR通常为复合型，通道出口可能远离心梗部位，在室间隔内有不规则的迂曲通道，常伴心肌内出血和撕裂，手术或介入治疗困难 单个裂口占67％-89％，也可有多发小的穿孔 血流动力学变化 突发心室水平左向右分流，心排量急剧下降 右心衰---肺高压---左心衰 50％以上患者迅速发生心衰及心源性休克 临床表现 胸骨左缘下段或心尖内侧新出现粗糙的全收缩期杂音，部分患者心尖区最响亮，50％可触到收缩期震颤 部分可听到心包摩擦音 20％患者可出现急性二尖瓣关闭不全 进行性血流动力学快速恶化---充血性心衰或心源性休克 诊断和鉴别诊断 AMI后出现全收缩期杂音+震颤，伴急剧的血流动力学变化及右心衰竭的症状和体征 心影增大、ST抬高 心超室间隔水平分流---明确诊断 冠脉造影和左心室造影 鉴别诊断：乳头肌断裂---二尖瓣返流、左心衰 治 疗 内科保守治疗 原则：减少左向右分流，增加左心排血---以满足主要脏器灌注供血需要 措施：利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、IABP辅助支持 预后：难以维持，大部分病人病情很快恶化而死亡。24h、1w和2m内的死亡率分别为24％、46％和67％-82％ 外科手术治疗 有效手段、明显提高存活率 手术风险大 手术成功者一年死亡率仍 30-40% 术后威胁生命的并发症发生率高：1/3患者发生补片裂开和/或新生的VSR 不推荐为患者进行第2次手术 介入治疗 手术风险较外科小 操作过程与封堵先天性膜部或肌部间隔缺损的步骤基本一致 适合于破裂口伸展直径≤20 mm的患者 封堵器/直径比按造影测量的缺损直径大2-3mm进行选择 封堵成功后建议行血管再通术+stenting 介入治疗应注意的问题 急性期VSD封堵器可使破裂口扩大，手术最好在AMI后2-6周 要精确测定破裂口的大小，封堵器过大或过小都会影响手术的成败 超声心动图检查十分必要 介入治疗+外科治疗 适用于并发大室缺的患者 先用球囊封堵，病情稍稳定后行外科修补+CABG 图例1 图例2 图例3 图例4 球囊封堵---过渡到外科手术 * * GUSTO-I 女性 66岁 剧烈胸痛 24h Circulation 2005,112 72岁男性，胸痛发作后一周，心尖部室间隔缺损，选用25mm直径的伞封堵 Eruo Heart J 2006;27:1136 Cath Cardio Interv 2004;63:311 55岁男性，AMI后4天出现心前区SM并进行性加重心衰 62岁女性，AMI发生6小时后出现VSD，8天后造影并行临时球囊封堵术，封堵后4天行外科室间隔修补术和CABG术 *