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房颤应用华法林：局限性导致治疗不足 房颤抗凝现状 . 华法林在房颤患者中使用率不超过10％（中国） GARFIELD（全球抗凝现场注册研究）最新结果显示，约有40%的高危房颤患者没有接受卒中预防治疗 房颤卒中预防的核心关键： 提高认识 改善患者治疗依从性 降低出血风险 2011年，20个国家的39个患者组织的代表们共同制定了《全球心房颤动患者公约》 2013年6月6日首个“中国房颤日”，并计划发布《中国房颤卒中报告》，提出规范防治房颤相关卒中的科学建议和可行性措施。 2013年华法林临床应用中国专家共识基层板 原因分析 监测INR麻烦 反复抽血 起效缓慢 治疗剂量范围窄，剂量反应难于预测 出血风险 药物之间，药物和食物相互反应 更重要的原因 血栓栓塞并发症危害的认识不足 对出血风险过分担忧 抗凝药物使用的局限性 临床医生对如何应用华法林存在顾虑和误区 如何选择适应证 平衡获益和风险 剂量的选择与调整 INR异常升高的处理 如何处理与抗血小板联合使用 围手术期的处理等 . 华法林：优点 监测INR 评价抗凝强度 有拮抗药 偶尔漏服不会产生临床问题 经历了时间的考验 价格便宜 尚未发现更有效和更安全的抗凝药 华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有依赖维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT） 抗凝治疗: 危险分层-CHADS2评分新拓展 2010 ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分 存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分≥２分者需服用口服抗凝药（OAC） 存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分为１ 分者，服OAC或阿司匹林均可，但推荐OAC 无危险因素，即CHA2DS2VASc积分０ 分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗 HAS-BLED出血风险积分 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 维生素K拮抗剂：华法林 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 Xa因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）、注射用磺达肝葵那 新型口服抗凝药物（NOAC ） vs 华法林 减少出血性卒中50% 减少所有卒中22% 减少缺血性卒中13% 减少大出血及致死性出血几率 有效性 利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和全身栓塞事件的发生率降低21％ 安全性 出血事件和不良事件发生率与华法林相当 利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率 结论 在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林 ROKET-AF：中国亚组基线特征 与全球患者基线特征相比，中国亚组患者试验前服用华法林的比例明显较低（33.7%对62.4%） 既往曾发生卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）的患者比例较高（82.3%对54.8%） 。 达比加群酯与华法林的比较 2014年美国AHA/ACC/HRS共同退出新的房颤指南 抗凝治疗建议? 推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者治疗偏好 (I C) 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗 (I B) 推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 (I B) 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药 药物选择：华法林 (I A)???? 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班 (I B) 推荐华法林抗凝治疗，初始每周监测INR值，稳定后每月监测一次 (I A) 无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐