医师资格考试报暨名授予医师资格申请表.doc

附件1： 医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 报名编号 考 区 考 点 序列号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 考区: 代码：□ □ 考点: 代码：□ □ 考生近 期免冠 小二寸 照 片 姓名： 有效身份证明号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别： 代码：□ 民族： 代码：□□ 行政区划： 代码：□□□□□□ 考生来源： 代码：□ 出生日期：□□□□年□□月□□日 报考类别最高学历： 代码：□ 毕业系、专业： 代码：□□□□ 毕业年月：□□□□年□□月 接受教育办学类型： 代码：□ 毕业学校： 代码：□□□□□□ 毕业证书编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 报考类别： 代码：□□□ 试用期岗位类别： 代码：□□□ 报考次数： 代码：□ 获得执业助理医师资格证书时间：□□□□年□□月 工作（试用）单位： 登记号：　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 通讯地址： 联系电话： 邮编： □□□□□□ 单位所属： 代码：□□ 单位系统： 代码：□□ 如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：是□否□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本人签字： 年 月 日 考点经办人审查意见： 经办人签名： 考点负责人签名： 地或设区的市卫生局盖章： 年　 月 日 考区复审意见： 经办人签名： 考区盖章： 年 月 日 注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案报名编号： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 所学专业 医学学历 取得学历 年 月 有效身份证件号码 报考类别 试用机构 名称 地址 邮编 登记号 法人姓名 试用起止 时 间 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 主要试用 岗位(科室) 岗位(科室) 名称 带教老师评价 带 教 老 师 医师执业证书号码 带教老师签字 合格 不合格 试用机构 考核意见 合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字：单位公章 年 月 日注： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。 执业助理医师资格证书编号：（ ） 执业助理医师执业证书编号：（ ） 姓 名 性 别 民 族 医学学历 所学专业 取得学历 年 月 报考类别 有效身份证件号码 工作机构 名称 地址 邮编 登记号 法人姓名 工作起止 时 间 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 主要工作 岗位(科室) 岗位(科室) 名称 带教老师评价 带 教 执 业 医师执业证书号码 带教老师签字 合格 不合格 工作机构 考核意见 合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人