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内科学实践指导内容.doc
目 录
目的要求………………………………………………………………………………(2)
实习内容………………………………………………………………………………(2)
具体内容………………………………………………………………………………(2)
住院病历书写规范………………………………………………………… (2)
胸腔穿刺术………………………………………………………………… (10)
腹膜腔穿刺术………………………………………………………………(14)
腰椎穿刺术…………………………………………………………………(17)
骨髓穿刺……………………………………………………………………(20)
门(急)诊病历格式与内容…………………………………………………(23)
医嘱记录书写………………………………………………………………(25)
处方书写规范及质量标准…………………………………………………(26)
四、保障措施……………………………………………………………………………(28)
内科学实践指导
一、目的要求:
通过内科7个专业组病房及门诊等实习阶段。在各级医师的指导下及护理部的协助下,联系实际,运用所掌握的医学基础知识、诊断学及内科学等知识,通过为人民健康服务的具体实践不断提高自己,努力完成毕业实习任务。
二、实习内容:
1、要求掌握下列疾病的诊断和处理:
(1)急性胃肠炎、慢性胃炎、溃疡病、肝硬化、急性胰腺炎、胃癌、肝癌、结核性腹膜炎、腹泻,黄疸,咯血,上消化道出血,休克等。
(2)风湿性心脏病(二尖瓣、主动脉瓣病变),高血压病及高血压性心脏病,肺源性心脏病,冠状动脉硬化性心脏病,心力衰竭,心肌梗塞,心肌炎,心肌病、心律失常,心包炎。
(3)甲亢,糖尿病。
(4)贫血,白血病,淋巴瘤,出血性疾病。
(5)支扩,胸膜炎,大叶性肺炎,肺结核,肺脓肿,慢支,肺气肿,肺心病,自发性气胸,肺癌,支气管哮喘。
(6)慢性肾炎,尿毒症,肾盂肾炎。
(7)系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎。
2、希望见到并必须掌握其基本理论的疾病。
(1)农药中毒,安眠药中毒。
(2)中暑。
(3)腺垂体功能减退综合征、尿崩症、糖尿病酮症酸中毒。
3、要求掌握下列操作之理论及实际操作法:
抽血、测量血压、测血糖、留置导尿、吸痰、吸氧、动脉血气分析、腹腔穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺。
4、要求掌握肝、肾功能,血、尿、脑脊液、胸腹水、骨髓、血气分析等常用化验之临床意义及报告之分析。
5、能对肺、胃肠、心脏之X光片及心电图和同位素、超声图、CT扫描的一般变化进行解释。
6、熟悉内科常见疾病的常用药物、化验等方面的知识。
7、能够熟练开具合格处方。
三、具体内容:
(一)住院病历书写规范
一般项目
姓名,性别,年龄(填写实足年龄,不可以“儿”、“成”代替)、出生年、月、日,婚姻,出生地(写明省、市、县),民族,职业,工作单位,邮政编码,住址(可以联系到的),联系人姓名。住址(可以联系到的)及与患者的关系,患者及联系人电话号码,供史者 (注明与患者的关系),入院日期(急危重症患者应注明时、分),记录日期,入院时病情,医疗费制,门诊诊断,供史者,可靠程度。
主诉
患者就诊最主要的原因及其持续时间。主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练,除特殊情况外,一般不宜用诊断或检查结果代替症状而出现在主诉中。
现病史
围绕主诉进行描写。主要内容应包括:
1.起病情况:患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点:应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
3.病情的发展与演变:包括起病后病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重的因素等。
4.伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。
5.记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6.诊疗经过:何时、何处就诊,作过何种检查,诊断何病.,经过何种治疗,主要药物剂量及疗效。
7.一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
8.凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录。
10.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主观臆测。
既往史
1.预防接种及传染病史。
2.药物及其他过敏史。
3.手术、外伤史及输血史。
4.过去健康状况。
系统回顾
呼吸系统:慢性咳嗽、咳
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