细菌性的致热物质从透析液进入血液.ppt

水处理、透析液和透析器在透析中的意义  过去的二十年，大大低估了透析用水细菌污染在长期血液透析患者慢性炎症疾病中的作用。近几年来，透析用水和透析液细菌学质量的问题，已经开始得到重视。 进行性炎症疾病 β2微球蛋白淀粉样变 动脉硬化 美国医疗仪器协会（American Association of Medical Instrument，AAMI）的标准 细菌生长数：透析用水不超过200CFU/ml，透析液中不超过2000CFU/ml 内毒素浓度：透析用水和透析液中不超过5EU/ml 德国肾病协会建议标准 透析用水：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过100CFU/ml、0.25EU/ml 透析液：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过1000CFU/ml、0.5EU/ml。 欧洲药典用水标准 细菌生长数不超过100CFU/ml 内毒素浓度不超过0.25EU/ml 灭菌液体的定义 细菌生长数少于10-6 CFU/ml即＜1 CFU/1000L 检测不到内毒素（内毒素检测限度是0.03 EU/ml） 超净透析液的概念（ultrapure dialysate） 尚无明确标准 细菌生长数少于0.1CFU/ml 检测不到内毒素（＜0.03 EU/ml） 以AAMI标准进行比较 7.4~35.3%的水样细菌生长数﹥ 200CFU/ml 11.7~36.3%的透析液细菌生长数﹥ 2000CFU/ml 水样最高可达44%的标本内毒素超过5EU/ml （二） 细菌性的致热物质及检测 外源性致热原 革兰氏阴性菌的脂多糖（LPSs）:内毒素 肽聚糖 外毒素 内源性致热原 细胞因子： IL-1β、TNF-α 检测方法 鲎溶解物实验 免疫法测定细胞因子： IL-1β、TNF-α 透析器种类 平板型 蟠管型 空心纤维型 高流量透析器 理想透析器的条件 小分子、中分子尿毒症毒素的高清除率 生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢失很少 足够的超滤范围 超滤率很低时反超很少 血室容量低 透析器的物质结构无毒、无凝血特性 冲洗特性好 可靠性高 费用低 有复用的潜在特性，且无副作用 常用透析膜材料 纤维素膜 再生纤维素膜：铜仿膜、铜胺膜 改良纤维素膜：醋酸纤维素膜、双醋酸纤维素膜 三醋酸纤维素膜、血仿膜 合成膜 聚砜膜 聚丙烯晴膜 聚酰胺膜 聚甲基丙烯酸甲脂膜 透析膜的厚度 透析膜的特性 弥散 对流 吸附 生物相容性 研究表明可能机制有三 聚合膜能够吸附污染透析液中的细菌性的致热物质 膜越厚，其弥散阻力越大 高通量合成膜的膜厚度为35~50μm，纤维素性低通量膜的膜厚度为6.5~8μm 可能与透析膜血液侧形成的血浆蛋白次极膜有关 聚砜膜表面蛋白膜更易形成，从而使聚砜膜对细菌性的致热物质的通透性明显降低  CRP 急性时相蛋白的主要成分 炎症反应的重要标志蛋白 CRP在肝脏内合成 炎症时血清CRP浓度迅速增加 急性时相反应 狭义的急性时相反应（acute-phase response）以某些血浆蛋白浓度的变化为基本特点 急性时相蛋白（acute-phase protein） 正性急性时相蛋白： CRP、血清淀粉酶A 纤维蛋白原、铁蛋白、触珠蛋白及?1蛋白酶抑制因子 负性急性时相蛋白：白蛋白、转铁蛋白及?-胎蛋白等 急性时相反应由一些致炎症细胞因子进行调节： 白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-?（TNF-?）、白介素-6（IL-6）、?及?-干扰素等 (五) ESRD患者轻微炎症和慢性疾病 β2-微球蛋白淀粉样变 炎症在β2-微球蛋白淀粉样变的发病机制中起作用 β2-微球蛋白被修饰成AGE-β2-微球蛋白 AGE-β2-微球蛋白激活单核巨噬细胞合成并释放致炎细胞因子，IL-1、TNF-α激活胶原酶导致层状降解，抑制成骨细胞及骨形成，激活破骨细胞导致骨再吸收 激活单核巨噬细胞、细胞因子及局部炎症反应在淀粉样变的发生及骨囊肿形成中，起重要作用 单核巨噬细胞被激活可能增加了腕管综合征的发生 心血管疾病 ESRD患者死亡的重要流行病原因之一 心血管疾病的危险因素 高血压 高血容量 高胆固醇 贫血 轻微炎症状态 吸烟 减少与长期透析疗发有关的慢性炎性疾病的发生率的措施 使用超净透析液 生物相容性好的透析膜 完善透析技术 高通量合成膜的现代online血液透析滤过技术 无菌透析液 尿毒症患者的炎症发生率高。潜在的原因包括各种细胞或病毒或真菌的潜在感染、外科损伤包括血管通路穿刺以及肾或系统性炎症性疾病。尿毒症患者免疫系统损害可能与其炎症发生率高有关。? 肾衰本身可以导致炎症反应。肾衰时，细胞因子增加如IL-1β、TNF-α、I