病案首页书写规范及质量规范总结.pptVIP

病案首页书写规范与质量规范 ------玉田协和医院 王平生 住院病案首页定义 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》关于首页的定义： 第二条?：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 住院病案首页质量规范的法律依据 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》解释： 第一条?为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容： 第三条?住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条?住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条?住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容： 第六条?疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条?医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 住院病案首页填报人员要做到什么： 第二十三条?临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。 第二十四条?临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。 第二十五条?编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。 住院病案首页填报人员要做到什么： 第二十六条?医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。 第二十七条?信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 河北省病历书写规范（2013年版）主要体现在第二十七条（P19---27） 其内容分为基本要求、部分项目填写说明两部分，并部分举例说明。 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 一、基本要求 （一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“—”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 注：以后医疗单病种付费（简称GRDS）诊断以病病ICD-10编码为标准；手术及操作以ICD-9-CM-3编码为标准。 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为。1．城镇职工基本医疗保险；2．城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4．贫困救助；5．商业医疗保险；6．全公费；7．全自费；8．其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写“健康卡”号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设臵的唯一性编码。原则上，同