病历书写规范总结.pptVIP

病历书写规范 概述 病历书写的基本原则 各种记录书写、修改的基本要求 病历中容易存在的问题 概述 病历的概念及其功能 病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。 概述 临床工作需要 医院教研服务 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 概述 病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 概述 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 病历书写规范 概述 病历书写的基本原则 各种记录书写、修改的基本要求 病历中容易存在的问题 病历书写的基本原则 客观、真实原则 准确原则 及时原则 完整原则 病历书写的基本原则 1、客观、真实原则（1）不得涂改和伪造病历；（2）不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹；（3）上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 病历书写的基本原则 2、准确原则 病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 3、及时原则 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。  病历书写的基本原则 4、完整原则 在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。 病历书写规范 概述 病历书写的基本原则 各种记录书写、修改的基本要求 病历中容易存在的问题 各种记录书写、修改的基本要求 时间要求：抢救结束后6小时内；首次病程录 8小时；入院记录、手术记录、院感调查表24小时；主治查房记录48小时；修改、麻醉随访记录72小时，病情阶段小结1个月等等。 格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等等。 各种记录书写、修改的基本要求 书写修改要求（1）自我修改用蓝黑墨水笔加双横线；（2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。 医嘱记录基本要求（一） 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间具体到分钟. 一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。 医嘱记录基本要求（一） 每项医嘱应顶格书写；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。 若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名。 长期医嘱单 第 页姓名 科别 病区 床号 住院号 医嘱记录基本要求（三） 转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页； 重整医嘱时，应在另起一页的第一行用蓝黑墨水笔书写“重整医嘱”并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。 长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理医师审核签名。 首次病程记录 1.首次病程录由经治医师或值班医师(执业医师)书写。 2.书写首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 3.首次病程录需另页书写，书写时首先首行中间位置标明“首次病程记录”，然后另起一行注明书写日期和时间。 4.首次病程录的内容包括摘要记录、病例特点、诊断及诊断依据、主要鉴别诊断、诊疗计划等。 上级医师查房记录 1. 患者入院48小时内要有主治以上医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别诊断和诊疗计划等