安全经验分享--护士发错药之后-zjb总结.pptVIP

中国石油天然气管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 中国石油天然气管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 中国石油天然气管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 中国石油天然气管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 安全经验分享 一位护士发错药之后 有位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作三年了。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。 如果发生在我们身边，请大家自己设想一下，这个事情该如何处理。下面看看这家医院是如何处理这件事情的。 经 过 医院的管理部门对这件没有酿成事故的事情展开了严厉地“问责”。 首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域的病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。 调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。 问 责 然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题? 询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。 调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职!” 最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。 他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。 那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。 此后， 玛丽工作更加认真细致，该院的护士也没人再发生类似的错误。药厂也感谢医院反馈的信息，答应尽快作出改进。 处理结果 “一位护士发错药之后”提示我们： 一是不管哪一级管理者，出现事故苗头或发生问题后，都要多想想当事人的“身心状态”、自己管理上的漏洞及以后如何不再重犯，不要“一罚了事”。 二是不要对未遂事件、小事件视而不见，要及时上报、调查和分析，从中查找管理上的原因，这正是安全管理关口前移的具体体现。 所谓管理的“科学化和人性化”都是体贴入微的，这样才能促进我们的管理提升。 国情不同，处理问题的方式不同。看过他们的处理，对照预想的处理，我们是不是可以在管理上得到一些启发，在今后的工作中加以借鉴。 启 示 谢谢大家！ 中国石油天然气管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 中国石油天然气管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 中国石油天然气管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 中国石油天然气管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company