一例R-CHOP方案治疗非霍奇金淋巴瘤患者的药学监护.doc

一例R-CHOP方案治疗非霍奇金淋巴瘤患者的药学监护 王瓅珏1,2，段京莉1*，景红梅3 本文档由【中文word文档库】提供，转载分发敬请保留本信息； 中文word文档库免费提供海量范文、教育、学习、政策、报告和经济类word文档。 (1.北京大学第三医院药剂科，北京 100191 2.北京大学医学部药学院，北京 100191 3.北京大学第三医院血液科，北京 100191) [摘要]：自1950年始，非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)在全球的发病率以4%的速度快速增长。NHL呈跳跃性播散，多中心倾向，需多次住院化疗放疗，是一个长期且反复的过程。利妥希单抗与CHOP联合化疗方案大大提高了难治性CD20阳性B细胞淋巴瘤的缓解率和生存时间。如何在整个治疗过程中保证治疗的有效性与安全性是临床面临的一个难题。本文报道1例采用R-CHOP方案进行化疗的胃部原发性胃非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞型患者的病例，临床药师全程参与其住院期间药物治疗过程，对此病例进行全程的药学监护，并对临床药师在化疗患者治疗过程中的工作内容与模式进行探索。 [关键词]：非霍奇金淋巴瘤；R-CHOP；药学监护 病史摘要 患者女，69岁，因上腹痛7 年，加重伴胸骨后痛1年入院。患者7年前无明显诱因出现持续性中上腹痛，为剑突下中度钝痛，未见陈发性加重与放射痛，与体位及进食无关，不受咳嗽或深呼吸影响，持续数小时后缓解。腹痛发作时伴恶心，呕吐一次，为无色液体，无血块及咖啡色样物。胃镜检查提示“畏巨大溃疡，散在多发溃疡”，予抑酸、保护胃粘膜等治疗后疼痛好转，停药后复发，近1年来反复发作。患者有结核病史40余年。患者自发病以来精神、睡眠可，食欲较差，近一月大便呈棕褐色，1-2天/次，小便正常，近1年来体重减轻10-15公斤。入院查体：体温36.5摄氏度，心率70次/分，律奇，呼吸16次/分，血压110/70mmHg，全身浅表淋巴结未触及，双肺清音，未及干湿啰音及杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。实验室检查：血常规：WBC3.16*10^9/L，NEU:46%，RBC:2.43*10^12/L，HBG79g/L，PLT:245*10^9/L，ESR:80mm/h。凝血、血生化未见明显异常。治疗：患者入院后胃镜活检病理示：淋巴组织非典型增生，胃非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞型。予四联抗HP治疗，后采用R-CHOP方案化疗，具体为利妥昔单抗100mg d0，环磷酰胺(CTX)1. 1 g d1，表阿霉素(ADM) 40 mg d1-2，长春新碱(VCR) 4 mgd1，强的松60 mg d2-6。但静点利妥昔单抗5小时后患者左前臂出现片状皮疹，停药并予地塞米松(PDN) 5mg入壶抗过敏治疗及0.9%生理盐水静点后症状缓解。停化疗后第五天患者出现发热，予左氧氟沙星0.5g qd，哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g bid抗感染治疗，控制欠佳，后换用头孢吡肟、左氧氟沙星、伊曲康唑联合抗感染治疗，目前体温恢复正常，未诉其他不适。 2. 药师干预 2.1 给药方法干预 本病例中患者在静点利妥昔单抗5小时后左前臂出现片状皮疹，临床药师发现后及时告知医师，给予地塞米松5mg入壶抗过敏治疗及0.9%生理盐水静点后，患者症状缓解。利妥昔单抗所引起的不良反应主要为输注相关反应，包括发热、寒战, 恶心，荨麻疹/皮疹，疲劳，头痛，瘙痒等，多在首次注射时出现。这可能与利妥昔单抗迅速激活身体B细胞溶解和肿瘤坏死因子的释放有关[ 1]。 患者皮疹的出现推断与滴注速度过快有关。临床药师告知护士：利妥昔单抗的推荐首次滴入速度为50 mg/hr，随后可每30分钟增加50 mg/hr，最大可达400 mg/hr。如病人的症状改善，则可将输入速度提高一半。随后的输入速度开始可为100 mg/hr，每30分钟增加100 mg/hr，最大可达到400 mg/hr。如果发生过敏反应或与输液有关的反应，应暂时减慢或停止输入。另外药师向医生建议，对第一次使用本药的化疗患者，可在滴注本药60分钟前给予止痛药(如醋胺酚)和抗过敏药(如盐酸苯海拉明)，并密切观察患者反应，以预防滴注相关反应的发生。 2.2 药物选择干预 本病例中患者在停化疗后第五天出现发热，无明显咳嗽咳痰，胸片示双肺未见实变表现，主要考虑是化疗后免疫力低下发生感染。予左氧氟沙星0.5g qd，哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g bid抗感染治疗，控制欠佳。R- CHOP方案治疗非霍奇金淋巴瘤的主要不良反应是骨髓抑制，白细胞减少和血小板减少最常见，检验值在用药后的1～2周降至最低。 对化疗后发热患者的首次抗生素治疗，