江苏省县[市]级综合医院[二级]评价标准与细则2011.doc

附件： （2011版） 一、行政管理（总分118分） 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1、管理体制 21分 1-1实行院长负责制 6分 1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。 2分 查阅资料 做不到不得分，做不好扣1分 1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 2分 查阅资料、现场随访 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分 1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。 2分 查阅资料 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分 1-2科室实行科主任负责制 6分 1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。 6分 查阅资料、现场考核 有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分 1-3发挥职工代表大会民主管理作用 4分 1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。 2分 查阅资料、现场随访 做不到不得分，做不全扣1分 1-3-2 重大事项实行公示制度。 2分 查阅资料，现场考察 未实行公示制度扣2分 1-4 领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意 5分 1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。 5分 随机调查职工30～50人 每下降1%扣1分 2、管理队伍 30分 2-1积极推进医院管理职业化进程 24分 2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。 4分 查阅资料、学历证书原件 有一人不符合要求扣0.5分 2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求) 4分 查阅资料 有一人不符合要求扣0.5分 2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。 4分 对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访 有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分 2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。 4分 查阅计划、继续教育学分证书 无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分 2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。 4分 查阅资料、原始期刊 有一人不符合扣0.5分 2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。 4分 查阅计划及原始资料 无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分 2-2 职工对管理队伍评价良好 6分 2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。 6分 问卷调查≥50份 每下降1%扣1分 3、管理科学、规范 26分 3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施 6分 3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。 3分 查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料 无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分；未审议扣2分 3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。 3分 查看资料 做不到不得分，做不好扣2分 3-2 有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制 6分 3-2-1 医院规章制度健全、落实医师在岗率100％。 2分 查阅有关制度，现场考核 规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分 3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊 2分 查制度、转诊单，随机调查3个社区 无制度或未开展双向转诊不得分 3-2-3 实施人事、分配制度改革。 2分 查阅有关制度，现场调查 有一项做不到不得分分 3-3 严格依法执业 14分 3-3-1 持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。 4分 核查有关证件及现场考核 有一项不符合要求不得分 3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。 4分 核查有关证件及现场考核 发现一人不符合规定不得分 3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。 4分 查阅有关资料 发现违法违规行为不得分 3-3-4 保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。 2分 查阅资料，访问职工 不符合要求不得分 4、突发事件应急迅速、有效 10 分 4-1 医院