含有电子游戏机游艺娱乐场申请设立1.docVIP

证 号 档 案 号 市、县（区） 含有电子游戏机的游艺娱乐场所 经营单位申请设立登记表 单位名称 （以上事项由文化行政部门填写） 江苏省文化厅制 一、申办含有电子游戏机的游艺娱乐场所须提交下列文件材料： 1、名称预先核准通知书和申请报告； 2、投资人、拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明及其没 有《条例》第五条规定情形的书面声明 3、经营场所房屋产权证明； 4经营场所地理位置图及平面图； 5环境保护行政主管部门出具的“环境影响评价文件审批意见”； 6、公安部门消防安全审核意见书； 7、测绘部门“校园周边超过200米距离的测绘报告”； 8、公安、文化部门对游戏机机型、机种、电路板的联合审核意见书； 9、公示与听证结果； 10、有关娱乐项目的器材设备资料及证明票据； 11、法律法规规定的其它材料。 二、填表说明： 1、本表请用钢笔或毛笔填写； 2、省及省辖市负责审核的经营单位材料一式份县（市、区）负责审核的经营单位本表一式份，； 3、文件材料不全者不予受理。名称 地址 邮政邮编 经营场所面积 M2 法定代表人 （法人单位填写） 主要负责人 （非法人单位填写） 企业类型 注册资本 （万 元） 机器台数 联系方式 经 营 范 围 主 营 兼 营 主 要 从 业 人 员 情 况 姓 名 性别 职务 学历 或职称 身份证号码 上岗 工号 从业人员总数： 名 含 电 子 游 戏 机 的 游 艺 娱 乐 设 备 序 号 游戏机名称 电路板名称 生产厂家及 合格证号 台 数 合 计 游艺娱乐 经营单位 应提交的 文件证件 证 明 （申请单位公章） 单位负责人签字: 年 月 日 受 理 审 核 登 记 事 项 名称 地址 法定代表人 （或主要负责人） 经营面积 M2 企业类型 注册资本 （万 元） 核定机台数 核定人数 经营 范围 主营 兼营 对游艺娱乐设备审核意见 审核人签字：  受 理 审 核 人 员 意 见 签 字: 年 月 日 领 导 审 批 意 见 章 签 字: 年 月 日 许可证 证 号 领证日期 法定代表人 签 字 （法人单位填此栏） 负责人 签 字 （非法人单位填此栏） 审 核 文 件 材 料 归 档 情 况 签 字： 归档时间： 年 月 日