填表说明和本单位的实际情况填写,如未涉及表格的项目用.doc

填表概述：一、各企业根据安全评估或安全评价报告的内容、填表说明和本单位的实际情况填写，如未涉及表格的项目用划“——杠”或填“无”。二、本表需电脑填写后打印,没有用到的表格可不用打印、提交。三、表格中涉及可选项根据实际情况用“√”；涉及数字的用“阿拉伯数字”填写。四、如用笔改动的地方，修改处要加盖公章。 福建省重大危险源企业信息申报表（样式） 申请企业 请按工商营业执照上的标准“名称”填写，如***公司 经 办 人 同“授权委托书”上的被委托人一致 联系电话 必填 通讯地址 请按工商营业执照上的标准“注册地址”填写 填写日期 年 月 日必填 福建省安全生产监督管理局监制 一、企业基本情况（一） 法人单位名称 请按工商营业执照上的标准“名称”填写，如***公司 组织机构 （单位）代码 □□□□□□□□-□ 填报单位名称 实际填报的单位名称 安全注册码 通讯地址 请按工商营业执照上的标准“注册地址”填写 邮政编码 必填 法人代表 姓名 必填 电话 /手机 必填 经济类型请根据实际情况打“√” ○1. 国有经济 ○2. 集体经济 ○3. 私营经济 ○4. 有限责任公司 ○5. 联营经济 ○6. 股份合作 ○7. 外商投资 ○8. 港澳台投资 ○9. 其他经济 企业规模请根据实际情况打“√” ○1特大 ○2大型一 ○3大型二 ○4中型一 ○5中型二 ○6小型 成立时间 必填 占地面积 必填 ㎡ 行业管理部门 职工总数 用阿拉伯数字填写 人 生产区域人数 用阿拉伯数字填写 人 固定资产总值 万元 年总收入 万元 年利润 万元 主要产品 及规模 主要生产工艺 主要 原材料 安全生产风险抵押金 元 □ 是否参加工伤保险 子单位总数量 家 下级单位数量 家 重大危险源分布 储罐区 个 库区 个 危险生产场所 个 压力 管道 个 锅炉 个 压力 容器 个 单位E-mail 必填 填表人 E-mail 必填 填表人 必填 联系电话/手机 必填 填表日期 必填 更新日期 企业基本情况（二） 二、企业平面布置图 占地面积 必填 ㎡ 土地性质 必填 建筑物占地面积 必填 ㎡ 使用方式 必填 中心经度 必填 度 分 秒 中心纬度 必填 度 分 秒 附：企业平面布置图、重大危险源分布图、周边区域布置图、 说明：.企业平面布置图要求按比例绘制，并应标有如下内容及相对位置：1）主要建、构筑物、道路； 2）重大危险源位置；3）周边主要企事业单位、民房、学校、医院、公共场所、消防、交通要道及其它设施。 三、重大危险源分布基本信息 3.1贮罐区基本信息 单位代码 贮罐区名称 贮罐区编号 具体位置 贮罐区 容积总量 m3 贮罐单罐 最大容积 m3 贮罐个数 个 贮罐区 操作人员 人 贮罐区 设备投资 万元 贮罐区 土建投资 万元 有无防护堤 □有 □无 ㎡ 防护堤 所围面积 罐间 最小距离 m 填表人 联系电话 填表日期 贮罐基本信息 贮罐序号 贮罐区名称 贮罐 贮罐形状 ○ 立式圆筒罐 ○ 卧式圆筒罐 ○ 球形罐请根据实际情况打“√” 贮罐形式 ○ 固定顶罐 ○ 浮顶罐请根据实际情况打“√” 安装形式 ○ 地上 ○ 地下 ○ 半地下请根据实际情况打“√” 主要附件 ○ 呼吸阀 ○ 阻火器 ○安全阀 ○ 液位计○有爆破片○压力表 贮罐材质 直径 m 高度 m 最大贮存量 m3 实际贮存量 m3 投产时间 贮存物质名称 物质状态 ○ 液态 ○ 气态 ○ 液、气共存 设计压力一一 MPa 设计温度 ℃ 设计使用年限 年 实际工作压力 MPa 实际工作温度 ℃ 压力容器分级 进料方式 ○管道○铁路槽车 ○ 槽车 出料方式 ○管道○铁路槽车○ 槽车 进料管道直径 mm 出料管道直径 mm 3.2库区基本信息 单位代码 库区编号 库区名称 具体位置 贮存物质 库房个数 库区占地面积 ㎡ 库房最小距离 m 库房占地面积 ㎡ 所处功能区 ○ 工业区 ○ 农业区 ○ 商业区 ○