索伦牧场养老机构设立许可申报材料.doc

编号 内蒙古自治区 《养老机构设立许可》申请表 申请单位__________________________ 申请时间__________________________ 内蒙古自治区民政厅制 说　　明 一、养老机构的申办人，要按本表所列栏目认真填写， 所填内容要真实无误。 二、本表一律使用黑色碳素笔填写，要字迹清晰、工整。 三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。 四、本表一式四份，审批后由申办人、旗县（市、区）民政局，盟市民政局和民政厅各存一份。 养老机构基本情况 养老机构名称 详细地址 固定电话 运营方式 隶属关系 总投资 国家投资 社会筹资 银行贷款 占地面积 建筑面积 房间数 床位数 入住民政对象人数 入住自费老人数 业务范围 服务对象： 主业： 兼营： 养老机构法定负责人登记表 姓名 性别 政治面貌 手机号码 贴照片处 文化 程度 出生年月 家庭地址 身份证 个 人 简 历 何年何月何处工作任何职务 申 请 人 需 提 交 的 材 料 设立养老机构书面申请书; 申请人、拟任法定代表人或者主要负责人的资格证明文件； 符合登记规定的机构名称、章程和管理制度； 建设单位的竣工验收合格证明，食品监督、卫生防疫、环境保护部门的验收报告或者伸出意见，以及公安消防部门出具的建设工程消防设计审核、消防验收合格意见，或者消防备案凭证； 服务场所的自由产权证明或者房屋租赁合同； 管理人员、专业技术人员、服务人员的名单、身份证明文件和健康状况证明； 资金来源证明文件、验资证明和资产评估报告； 依照法律、法规、规章规定，需要提供的其他材料。 审批情况 旗县（市、区） 民政局审批意见 盖 章 领导签字 年 月 日 盟市民政局 审批意见 盖 章 领导签字 年 月 日 自治区民政厅 审批、备案意见 盖 章 领导签字 年 月 日 附件2 资助社会办养老机构审批表 盟市、旗县： 福利机构填写 机构名称 建筑面积 地址 实有床位 法定代表人 电话 房间数 老人居室 服务对象 护理员数 经营方式 公办民营( ) 自主经营（ ） 2012年 2013年 符合资助条件人数 合计 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 民政部门填写 2012年11月-2013年6月入住人数 申请资助金额 旗县民政局 审查意见 盖 章 承办人： 分管领导： 年 月 日 盟市民政局审查意见 盖 章 承办人： 分管领导： 年 月 日 自治区民政厅主管部门意见 盖 章 承办人： 分管领导： 年 月 日 自治区民政厅意见 盖 章 年 月 日 自治区财政厅意见 盖 章 年 月 日 说明：此表内容分别由机构和民政部门填写；民政