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建筑工程安全生产文明施工阶段验收申请表 工程名称:文苑小区1# 2# 3#楼 监督登记编号: 施工单位 赤峰广源建设有限公司 施工许可证号 建设单位 赤峰丰源房地产开发公司 建筑面积 13679m2 结构/层数 框架六层 监理单位 敖汉三得利监理公司 工程造价 形象进度 主体完毕 项目经理 朱银华 安全员 开工日期 2013年 月 日 安监员 竣工日期 年 月 日 各阶段的安全文明施工自检记录(依据《建筑工程安全检查标准》JG159-2011) 检查日期 检查项目 安全管理 文 明 施 工 脚手架 基坑工程 模板支架 高出作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 汇总分 满分分值 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 100 实得分值 实得分值 实得分值 实得分值 实得分值 综合得分 施工项目伤亡事故记录 发生日期 事故类别 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济损失 (万元) 备注 施工单位自评 (公章) 负责人: 年 月 日 监理、建设单位意见 (公章) 负责人: 年 月 日 建筑工程安全生产文明施工阶段验收 安全监督登记编号: 工程名称 文苑小区1# 2# 3#楼 形象进度 主体完毕 建筑面积 13679m2 层数/结构类型 框架六层 工程地址 敖汉旗长胜本街 建设单位 赤峰丰源房地产开发公司 电话 施工单位 赤峰广源建设有限公司 电话 监理单位 敖汉三得利监理公司 电话 项目经理 朱银华 安全员 陈良 检查项目 安全内页资料 1、《内蒙古自治区建筑施工安全监督审查书》。2、阶段验收资料。3、达标检查评分验收单。4、工地安全内页资料。 安全文明施工 1、安全管理。2、文明施工。3、脚手架。4、基坑工程。5、模板支架。6、高出作业。7、施工用电。8、物料提升机与施工升降机。9、塔式起重机与起重吊装。10、施工机具。 建设单位 负责人: 公章: 施工单位 负责人: 公章: 监理单位 负责人: 公章: 安全监督 站意见 核验人: 负责人: 公章: 此表一式四份:建设单位、施工单位、监理单位、安监站各一份。 建筑工程安全生产文明施工阶段验收评价表 工 程 概 况 监督登记编号 形象进度 主体 结构/层数 框架/六层 工程名称 文苑小区1# 2# 3#楼 施工许可证 工程地点 敖汉旗长胜本街 建筑面积 13678.9m2 工程造价 建设单位 赤峰丰源房地产开发公司 开工日期 竣工日期 施工单位 赤峰广源建设有限公司 项目经理 朱银华 安全员 陈良 监理单位 敖汉旗三得利监理公司 总监 张智农 安检机构各次检评记录 检查日期 检查项目 安全 管理 文 明 施 工 脚 手 架 基坑 工程 模板 支架 高出 作业 施 工 用 电 物料 提升 机与 施工 升降 机 塔式 起重 机与 起重 吊装 施工 机具 汇总表 满分分值 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 100 2012.9.15 实得分值 9 14 9 8 8 9 9 4 70 2012.10.5 实得分值 9 14 8 8 8 9 8 4 68 2013.5. 8 实得分值 9 13 9 9 9 4 53 实得分值 实得