信阳市一级医院管理综合评价细则（管理150分）.doc

信阳市一级医院管理综合评价细则（管理 150 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范 2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范 10 5 5 10 1、医院有学习贯彻落实《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《突发公共卫生应急条例》《执业医师法》《》等国家有关法律法规和规章扣分扣1分 信阳市一级医院管理综合评价细则（管理150 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，无超范围执业现象 4、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告 5、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度 6、建立完善的医疗仪器设备管理保障机构、规章制度与人员岗位职责 10 10 2 3 5 5 5 执业医师、护士无超范围执业 2、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动 抽查科室医护人员值班表，核准执业资质和注册证，无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作；无试用期人员独立值班 随机抽取10份归档病历，查辅助检查科室（临床检验、医学影像、心电图、脑电图、病理等）签署报告人员的资质 1、发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告 2、知晓《医疗广告管理办法》（工商总局卫生部第26号令） 现场提问主管部门人员知晓情况 1、有健全医院规章制度岗位规章制度规章制度情况一人分 信阳市一级医院管理综合评价细则（管理 150分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 7、按照国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规和规章，制定医疗废物管理相关制度及应急预案，加强医疗废物的规范化管理 10 、10 5 10 10 1、医院重视和加强医疗废物管理，建立健全医疗废物管理责任制。依据国家有关法律、法规和有关文件的规定，后勤部门负责制定本院医疗废物管理规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 现场提问工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况 2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器（加盖桶）、包装袋（标识齐全，材质、形状、厚度均符合要求）内，使用符合要求的利器盒（一用一废弃） 3、医院内医疗废物由专人及时收集，有院内专用转运车（标识规范、防遗撒），收集、暂存、转运登记和交接内容、项目齐全，记录完整 4、医疗废物暂存处远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，并设有明显规范的医疗废物警示标识 医疗废物暂存处设有清洁转运车存放间、医疗废物暂存间（地面、墙面光滑，防渗漏、防蚊蝇、防鼠、防蟑螂、防盗，并备周转箱、低温冷藏柜）、工作人员更衣、登记办公室。医疗废物严禁露天存放 5、禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物 无制度、应急预案、无登记、医疗废物露天存放均不得分，记录不完整扣1分，一处不符合要求扣1分， 未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分 做不到不得分 不符合要求不得分 核准、发现医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物倒扣10分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 8、医院污水处理符合环保规定 9、院容院貌、医疗场所整洁卫生，为患者营造优美、舒适的诊疗环境 5 5 5 5 5 5 5 1、污水处理由专（兼）职人员，制度职责履行 信阳市一级医院管理综合评价细则（管理 150分） 信阳市一级医院管理综合评价细则（医疗 80分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、医疗质量管理 50 1.加强病案质量管理。病案质量管理委员会体系健全；贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）和《河南省医疗文书规范与管理》补充规定（豫卫医〔2006〕100号） 2.医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范；建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。合格病历率≥90% 5