河南师范大学青年骨干教师出国研修申请表.doc

河南师范大学青年骨干教师出国研修申请表 一、申请人基本情况 单位 姓名 出生年月 性别 来校时间 职务 职称 学历 学位 联系方式 婚姻状况 配偶姓名 单位 现是否在国外 个人学习及 工作经历 （大学以来，含已出国经历） 二、出国研修信息 留学身份 外语水平 研修期限 年 月－ 年 月 申请留学 国别及机构 研修内容 依托在研项目（课题）情况 项目名称 项目类别 研究期限 年 月－ 年 月 名次 研修计划 （包括研修内容与在研项目紧密程度，该项目国内外研究现状与差距、留学单位及导师的基本情况、所具备的前期研究基础、研修计划等） 研修计划 预期阶段性目标及成果 三、审批意见 所在单位意见（包括对申请人的思想政治、教学科研等评价及是否同意派出） 负责人签名（公章）： 年 月 日 国际合作与 交流处审核 享受过国家留学委基金资助情况 是□，留学回国时间： 年 月。 否□ 负责人签名（公章）： 年 月 日 依托在研项目负责部门审核 依托在研项目情况是否属实：是□，否□。 负责人签名（公章）： 年 月 日 主管校领导 意见 （处级单位正职需主管校领导审批意见） 主管校领导签名： 年 月 日 学校意见 签名（公章）： 年 月 日 —3—