2015护理查房__培训课件.pptVIP

脊髓损伤护理查房 2013.2 26床杨雨亭 男 55岁 住院号201300295 患者系“高处坠落致头身多处外伤2小时伴多处疼痛”于2013年1月1日入我院神经内科治疗，待病情好转后经骨科会诊转入骨科行颈髓损伤C4椎体次全切+人工椎体融合内固定术，左前臂石膏固定，术后2周病情平稳，因四肢活动差入我科进一步康复治疗 既往史：患者平素体健，无重大外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。 既往有头孢替安、头孢哌酮他唑巴坦过敏 体格检查 患者入院时T:36.5℃，P:68次／分，R:18次／分，BP:140／80mmHg。 患者发育正常，营养中等，神清，面容安祥，被动体位，平车推入病房。皮肤颜色正常，皮肤湿度正常。 专科情况：感觉平面位于双侧大腿中上 1／3，四肢深感觉稍减退，双上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右下肢肌力1 ／2级，损伤水平C4，损伤程度C3级，ADL评分：barthel指出：10分，大便控制可，小便控制差，四肢被动活动可 Brunnstrom运动评价表 上 肢 手 下 肢 1 级 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动 2 级 开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动 无主动手指屈曲 最小限度的随意运动，并开始出现共同运动或其成分 3 级 痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动 能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展 1、 随意引起共同运动或其成分 2、坐位和立位时，髋、膝、踝可屈曲 4 级 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后 能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意的、小范围的伸展 1、开始脱离共同运动的运动。 2、坐位，足跟触地，踝能背屈 3、坐位，足可向后滑动，使屈膝大于９０° 脊髓损伤水平的确定 平面 关键肌 感觉平面关键点 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 屈肘肌（肱二头肌） 肘前窝的外侧面 C6 伸腕肌（桡侧伸腕肌） 拇指 C7 伸肘肌（肱三头肌） 中指 C8 中指屈指肌（指伸屈肌） 小指 T1 小指外展肌 肘前窝的尺侧面 T2 腋窝 T3 第3肋间 T4 第4肋间（乳线） T5 第5肋间（T4与T6之间） T6 第六肋间（剑突水平） 平面 关键肌 感觉平面关键点 T7 第7肋间 T8 第8肋间（T7与T9之间） T9 第9肋间（T8与T10之间） T10 第10肋间（脐水平） T11 第11肋间（T11与T12之间） T12 腹股沟韧带中部 L1 T12与L2之间上1/3 L2 屈髋肌（髂腰肌） 大腿前中部 L3 伸膝肌（股四头肌） 股骨内上踝 L4 踝背伸肌（胫骨前肌） 内踝 L5 趾长伸肌（足拇长伸肌） 足背第3？趾关节 S1 踝？屈肌（腓肠肌，比目鱼肌） 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 Barthel指数评定内容及方法 ADL项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 0 0 沐浴 5 0 0 0 修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸） 5 0 0 0 穿脱衣服 10 5 0 0 大便控制 10 5 0 0 小便控制 10 5 0 0 如厕 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 平地行走 （45米） 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0 评分结果：60分以上者生活基本自理 40~60分者生活需要很大帮助 20分以下者生活完全需要帮助 综合治疗 理疗：目前患者长期卧床后容易出现肢体肌肉萎缩，血液循环不畅，给予气压治疗改善血液循环 运动疗法：四肢关节被动运动 抗生素：尿路感染 辅助检查 2013、1、1头颅CT示右侧额骨多发性骨折伴颅内少许积气 胸部CT示右胸轻度挫伤 腹部CT示胆结石，腰2椎体骨折 正侧位片示左尺桡骨骨折 临床诊断 脊髓损伤 开放性颅脑损伤 颅骨骨折 颅内积气 头皮挫裂伤 胸部闭合性损伤 左侧尺桡骨骨折 腰椎骨折 胆囊炎 胆囊结石 多处挫伤 截瘫 护理诊断、措施、评价 P：自我形象紊乱：与长期卧床，生活不能自理有关 I：做好心理护理，经常鼓励患者，保护患者隐私，做会阴护理、褥疮护理等时注意门帘遮挡 O：在患者家属的协助下，患者基本形象良好 P：知识缺乏：与患者自身有关 I: 经常与患者沟通交流，向患者讲解疾病相关知识，消除患者疑虑，患者因为肢体受疾病的影响出现对冷热刺激感受迟钝，所以提醒家属禁忌在天冷时用热水袋等暖具帮助取暖。否则会造成烫伤等严重后果。 O：患者对疾病稍有了解 P：生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关I： 1、为病人创造良好的环境，病