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二〇一三年三月 新农合重大疾病医疗保险 工作流程 1 大病保险保障范围 2 背景介绍 目 录 大病保险相关政策 3 主要内容 非即时结报相关流程 4 背景介绍 开展新农合大病保险工作是落实国家各项政策的要求。 国家总理李克强在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十次全体会议上的讲话中强调，“要探索建立重特大疾病保障机制，可采取从基本医保基金中拿出一部分钱购买商业健康保险或建立补充保险等方式，进一步提高大病报销比例”。 卫生部陈竺部长在山东视察工作时提出，“山东工作基础比较好，可以在探索重大疾病医疗保险方面先行一步，为全国创造经验”。 各省市文件见附件：文件\1.tif 一、大病保险保障范围 （一）补偿对象 新农合大病保险补偿的对象为患重大疾病的参合居民。 新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。 一、大病保险保障范围 儿童白血病。指0～14周岁（含14周岁）儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病。 儿童先天性心脏病。指0～14周岁（含14周岁）儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。 终末期肾病 乳腺癌 宫颈癌 重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。 （二）保障病种 根据国家要求和我省重大疾病的发病率、住院率、医疗总费用、筹资及新农合政策范围内保障水平等综合因素确定。具体病种如下： 一、大病保险保障范围 血友病。 耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。 艾滋病机会性感染。指①细菌性感染，包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等；②病毒性感染，包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等；③寄生虫感染，包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。 慢性粒细胞白血病。 一、大病保险保障范围 唇腭裂。 肺癌。 食道癌。 胃癌。 Ⅰ型糖尿病。 甲亢。 急性心肌梗塞。 脑梗死。 结肠癌。 直肠癌。 （三）补偿费用 参合居民患大病发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，在新农合报销后，大病保险对个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用（合规医疗费用）再给予补偿。门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。 一、大病保险保障范围 三、大病保险相关政策 （一）重大疾病的确诊 1、重大疾病实行定点医疗机构确诊制度 20类大病患者需要在相应级别的定点医疗机构确诊，确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。 未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。 重大疾病实行定点医疗机构确诊制度，20类重大疾病并发其他疾病的，一并纳入新农合大病保险补偿。（鲁卫农卫发[2012]6号） 2、20类大病确诊的新农合定点医疗机构： 省级新农合定点医疗机构---血友病。 市级及以上新农合定点医疗机构--儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染。 县级及以上新农合定点医疗机构确诊--终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌 。 三、大病保险相关政策 （三）重大疾病的转诊 符合新农合大病保险补偿范围的参合农民，到统筹区域外新农合定点医疗机构就医，需按照统筹区域新农合规定办理转诊手续。（注：岚山区无转诊手续） 未经转诊备案，新农合降低比例补偿的，大病保险降低同等比例补偿。地级市内不需办理新农合转诊手续的，新农合大病保险同样不需办理转诊手续。 二、大病保险相关政策 三、大病保险相关政策 （四）新农合大病保险补偿比例和封顶线 20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，新农合大病保险再给予补偿，对个人负担的合规医疗费用年度内超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。 新农合大病保险补偿每人每年最高限额20万元。 三、大病保险相关政策 （五）合规医疗费用 根据新农合大病保险相关政策要求，省卫生厅与中国人保财险山东省分公司、中国人寿山东省分公司研究制定了《20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）》。 三、大病保险相关政策 1、合规医疗费用主要包括： （1）符合《山东省新型农村合作医疗报销药物目录（2009版）》规定的药品费用和《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》规定的诊疗项目费用。 （2）符合《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（20