急冠状动脉综合征的诊断和治疗.pptVIP

简化的GRACE评分－评估自出院至6个月死亡风险 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromesEuropean Heart Journal 2007 28(13):1598-1660; 危险级别 GRACE 评分 院内死亡风险 (%) Low ≤108 1 Medium 109-140 1-3 High 140 3 危险级别 GRACE 评分 出院后6个月死亡风险 (%) Low ≤88 3 Medium 89-118 3-8 High 118 8 AMI的治疗策略 尽早再灌注 抗栓、抗血小板治疗 辅助器械治疗 再灌注损伤 变化的时代 “学生们往往觉得困惑，当我告诉他们，在医学院所学的知识，其中有一半可能在10年后会被认为是错的，更糟糕的是，没有一个老师知道是哪一半错”。 哈佛大学医学院院长 Sydney Burwell * 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 1990ACC/AHAAMI R. Gunnar 1994AHCPR/NHLBIUA E. Braunwald 1996 1999 Rev Upd ACC/AHA AMI  T. Ryan 2004 2007 Rev Upd ACC/AHA STEMI E. Antman 2000 2002 2007 Rev Upd Rev ACC/AHA UA/NSTEMI E. Braunwald; J. Anderson 2004 2007 Evolution of Guidelines for ACS 2009 2009 Upd ACC/AHA STEMI/PCI F. Kushner 不能行急诊PCI的医院 ① 高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送到可行急诊PCI的医院，必要时行PCI治疗（Ⅱa，B）。 ② 非高危患者在溶栓治疗后也应尽快转送至可行急诊PCI医院，必要时行PCI治疗。（Ⅱb，C）。 ③ 适于尽快转送的患者包括：高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者。低危患者也应在溶栓后考虑转送，特别是症状持续，怀疑溶栓失败的患者。 ④出血风险低、就诊早的患者适于就地溶栓。 “虽然溶栓治疗后疼痛完全缓解和ST段回落可判断冠状动脉再通，但并非十分可靠，易错过最佳冠状动脉开通时机。及时再灌注治疗（PCI和溶栓）是STEMI的首要治疗策略，鉴于这一定论规范，不建议行易化PCI，也不再使用补救PCI的概念。” 杨跃进 急性期血糖管理:不建议强化降糖 建议：无论有无并发症，都建议应用以胰岛素为基础的治疗方案，使血糖达到并维持在180 mg/dl（10.0 mmol/L）以下，同时避免低血糖（IIa，B）。 变化：推荐类别由Ⅰ类降为Ⅱa类，血糖控制从降至正常升至180 mg/dl以下。 “理论上讲，STEMI突发后血糖会发生应激性升高。血糖水平高的STEMI患者预后差，但降低血糖能否改善预后尚无定论。高血糖到底是疾病严重程度的标志物，还是介导了AMI患者的并发症，需要进一步研究。” 杨跃进 支架选择：DES指征升级 （1）急诊PCI时，DES作为使用裸金属支架（BMS）的替代方案是合理的（IIa，B）。 （2）在疗效/安全比合理的临床和解剖情况下，可考虑DES，疗效/安全比合理是指小血管病变、长病变或糖尿病患者，此情况适用于急诊或非急诊PCI（IIb，B）。 Massachusetts registry113 from