昏迷的诊断与处理剖析.ppt

Glasgow—Pittsburgh昏迷 1.睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不睁眼 1 1.言语反应 回答准确 5 回答有错误 4 答非所问 3 只能发声 2 不能言语 1 3.运动反应 按吩咐动作 6 刺痛能定位 5 刺痛时躲避 4 刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体伸直 2 无运动 1 4、瞳孔对光反应 正常 5 迟钝 4 两侧反应不同 3 大小不等 2 对光无反应 1 5、脑干反应 全部存在 5 睫毛反射消失 4 角膜反射消失 3 眼—前庭反射消失2 上述反射均消失 1 6、抽搐 无抽搐发作 5 局部性抽搐 4 阵发性全身抽搐 3 持续性全身抽搐 2 松驰状态 1 7、自主呼吸 正常存在 5 周期性呼吸 4 中枢性过度呼吸 3 不规则或节律减慢 2 无自主呼吸 1 各项功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；预后不良。 * * * Plum学派的分类 Plum学派(1979)对昏迷病因的分类，是应用最广的一种分类方法。他们根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为3类： 　(1)幕上肿块性病变：　①脑出血。　②脑梗死。　③硬膜下血肿。④硬膜外血肿。⑤脑肿瘤。⑥脑脓肿。⑦脑寄生虫病。 　(2)幕下肿块或破坏性病变：①小脑或脑桥出血。②脑干梗死。　③小脑脓肿。　④小脑或脑干肿瘤。 　(3)弥漫性及代谢性病因所致： 　　①颅内弥漫性病变： 　　A.颅内感染(脑炎、脑膜炎)。 　　B.广泛性脑挫伤。 　　C.蛛网膜下隙出血。 　　D.高血压脑病。 　　E.癫痫。 　　②代谢性脑病： 　　A.缺氧或缺血。 　　B.低血糖。 　　C.辅酶缺乏。 　　D.内源性脏器功能衰竭。 　　E.外源性中毒。 　　F.内分泌病。 　　G.体温调节障碍。 * Adams的昏迷病因分类 本分类主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类，它由Adams(1977)所提倡使用。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用。 (1)无局灶症状和脑脊液改变： 　　①中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等。 　　②代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、艾迪生病危象、肝性脑病、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等。 　　③严重感染：肺炎、伤寒、疟疾、华弗综合征等，脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状。 　　④循环休克。 　　⑤癫痫。 　　⑥高血压病及子痫。 　　⑦高温及低温。 　　⑧脑震荡。 　(2)有脑膜刺激征、脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状： 　　①蛛网膜下隙出血。 　　②急性脑膜炎。 　　③某些脑膜炎。 　(3)有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变： 　　①脑出血。 　　②脑梗死。 　　③脑脓肿。 　　④硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤。 　　⑤脑肿瘤。 　　⑥其他：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或疫苗接种后脑炎。 * 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。 * 1、一般体格检查：头颅、躯干及肢体是否有 外伤或血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。 2、神经系统检查： 1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。 ２）眼球运动的变化：双侧眼球向一侧注视，提示出现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况，如果双眼向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大面积的梗死或出血，如