腹腔镜下肾上腺切除材料.ppt

腹腔镜下肾上腺切除 一 肾上腺的应用解剖 肾上腺是一对重要的内分泌器官，位于肾脏上内方。右侧肾上腺呈三角形，位于右肾上极的顶部，前面有肝脏，前内侧有下腔静脉，后面是膈。左侧肾上腺呈新月形，位于左肾上极的内上方，前面有胃，胰腺及脾动，静脉，内侧有腹主动脉，后面为膈。 肾上腺主要由三条动脉供应，肾上腺上动脉来源于膈下动脉，肾上腺中动脉来源于主动脉，肾上腺下动脉起自肾动脉。 静脉通常只有一条：肾上腺中央静脉 肾上腺分为两层，外层为皮质，内层为髓质。肾上腺皮质呈一种特有的金黄色，此特点常为腹腔镜术中辨认肾上腺的重要依据。 二 适应征 原发性醛固酮增多症 皮质醇症 肾上腺性征异常症 肾上腺嗜铬细胞瘤及髓质增生症 无内分泌功能的肾上腺肿瘤 三 麻醉 气管内插管全身麻醉 四 体位 患侧摆成30度侧卧位，后髂嵴在肾区之上，手臂弯曲，用托手板支撑同侧手臂，腰部下方适当抬高以便患侧充分伸展。 五 器械与敷料 器械：LC器械 泌外镜头 泌尿科腹腔镜特殊器械 超声刀 敷料：敷料包、甲状腺拉钩、保温杯、 手术衣。 六 其他用物 手套（多打一双8号手套做球囊扩张器）、11号刀片、吸引管2个、4号慕丝线、7号慕丝线、阑尾针、关节镜套4个、50ml注射器、电刀、超声刀、取物袋、LT300钛夹、He-mo-lock钛夹（紫色黄色）、热盐水、26号引流管、引流袋。 七 手术途径 进镜途径主要有经腹腔内和经腹膜后间隙两种。 经腹腔途径腹腔镜肾上腺手术 优点：气腹空间大，解剖标志清楚，视野清晰，操作方便，可以同时处理双侧病变。 缺点：对腹腔干扰大，术后胃肠功能恢复慢，有损伤腹腔内脏器，引起腹膜炎的潜在危险，而且由于肾上腺位置较深，手术需4~5个通道，后腹腔暴露需用器械牵拉周围脏器，寻找肾上腺困难，有腹腔内手术及感染病史者不能采用此途径。由于历史原因，以前开展的手术多采用这种途径。 经腹膜后途径腹腔镜肾上腺手术 经腹膜后途径虽然解剖标志不如经腹清楚，操作空间也小，技术难度大，但对肾上腺的观察，操作更为方便，对腹腔脏器干扰小，一般仅需3个通道，而且医生能更好地借助开放手术的经验。近来开展的手术更多地采用此途径。 八 手术准备 消毒：碘消毒两块，酒精三块。 铺巾：患者身体两侧先铺两块小手巾 四块小手巾常规铺切口 下方 远侧 上方 近侧 铺腹单 腔镜准备：巡回护士连接，检查，安装及调节腔镜设备。 九 手术步骤 先用准备好的尿管，手套做一个水囊。 手术步骤 三点法置入Trocar。 1）沿腋后线12肋下1cm横行切开皮肤1.5cm。用弯钳垂直于体表经切口插入，穿过腰背筋膜（有突破感），撑开至食指可以通过。食指在肾周筋膜外向上略加扩张。 　2）将预先做好的气囊向上置入肾周筋膜外，注入生理盐水400~600ml扩张，将后腹腔撑开（同时有压迫止血的作用），维持3~5min后取出水囊。 手术步骤 3）沿髂前上棘前上3cm横行切开皮肤1cm，食指经第一切口在腔内引导，置入第一个10mmTrocar。 4）从第一个Trocar内置入镜头，充气后观察，一手在体表压迫，一手食指在腔内尽量向前推开腹膜。 手术步骤 5）沿腋前线肋弓下2cm横行切开皮肤0.5cm，直视下沿腹膜边缘置入第二个5mmTrocar。 6）退出食指，角针7号线缝扎第一切口内腰背肌肉，置入第三个10mmTrocar，收紧切口，打结固定至不漏气。（注意三孔的位置在腔内不能太近） 手术步骤 充分切开肾周筋膜，将肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间充分游离，建立手术的大空间，暴露肾上腺前面及外侧缘。 1）沿肾周筋膜的后缘，用吸引器钝性撕开肾周筋膜，下至肾脏下极下方，上至膈肌角。撕开肾周筋膜上极时注意勿将腹膜损伤。