腹主动脉瘤EVAR术中陷阱及规避技巧.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * Institute of Vascular Surgery Fudan University Vascular Surgery Zhongshan Hospital  Institute of Vascular Surgery Fudan University Vascular Surgery Zhongshan Hospital  复旦大学附属中山医院 血管外科 复旦大学血管外科研究所 符伟国 唐 骁 王玉琦 这是一个纯技术的话题 背景 EVAR的特点是微创 EVAR的重点是评估 EVAR的挑战是规避陷阱 术前确切评估手术风险，充分考虑术中技术难点，制定合理规避方案，对提高EVAR疗效有重要价值 理想的腹主动脉瘤 概述 患者自身的血管解剖是EVAR获得满意疗效的主要限制因素，体现在： 1、充足的近端瘤颈 这是是保证EVAR疗效的绝对要素之一，近端锚定区不理想则难以很好实施传统EVAR(约50%) 2、充足的远端锚定区 3、良好的入路途径 不良的入路途径及远端锚定区不足也可影响EVAR疗效，但多种措施和技 巧可减轻其不利影响 Lancet 2004;364:843-8. EVAR更高要求：破裂腹动脉瘤的治疗各种EVAR的并发症的处理 EVAR术中的陷阱 血管径路的陷阱 股动脉穿刺 VS 股动脉切开，究竟如何选择？ 谨慎选择患者并在术前仔细评估入路条件，包括股总动脉直径、股动脉分叉与腹股沟韧带的相对位置、排除闭塞性病变（尤其是前壁钙化） 血管径路选择 经皮穿刺股动脉行EVAR的禁忌证 重度肥胖 腹股沟区严重疤痕 术中需频繁交换血管鞘 股动脉分叉位置较高 严重的髂动脉闭塞性病变 髂股动脉内径较细 股动脉前壁钙化 导丝使用中的陷阱 上送硬导丝必需导管配合，在透视下进行，以避免误入弓上分支、导致斑块脱落或脑卒中的风险 导丝到位后标记其末端在手术台的相对位置，术中避免向近心端深入，误伤头向动脉、冠状动脉、主动脉瓣和心脏 支架主体输送中的陷阱 入路动脉狭窄可导致支架上送失败甚至动脉破裂 术前需要影像学检查完善评估髂股动脉入路条件，内径大于8mm 经腹膜外途径显露髂总动脉，运用“conduit”技术 术中应用有亲水涂层的扩张器尝试通过病变血管 使用石蜡油润滑或采用有亲水涂层的支架输送系统 球囊扩张病变段，注意避免远端栓塞，备支架型人工血管以防髂动脉破裂 完成EVAR后再放置髂动脉支架纠正狭窄性病变。 支架主体输送中的陷阱 入路动脉扭曲可导致支架上送失败的另一陷阱 选择柔顺性较好的支架 选择支撑力较佳的超硬导丝（如Lunderquist或Amplatz） buddy wire和肱股导丝技术 对侧腹部压迫 支架主体定位时的陷阱 主动脉成角是导致支架主体定位不准的陷阱，包括：位置方向 位置：支架输送系统可改变主动脉形态和肾动脉开口标志 支架到位后行动脉造影并标记瘤颈 方向：转动输送系统并不代表支架整体旋转 调整主体对侧短支开口的朝向以便超选，同时确认支架内部不存在相对扭曲 支架主体释放时的移位陷阱 对于成角主动脉和髂动脉扭曲时，主体支架一侧完全释放后，在选择对侧髂支时发现主体支架向上或向下移位 充分利用近端瘤颈作为锚定区，避免支架移位 各品牌特点(锚定于低位肾动脉远端2mm范围内) Zenith、Endurant为后释放支架，位置可再调整 Talent、Hercules部分释放后位置难以再调整 Excluder需配合长鞘释放 主体对侧短支释放后，保留部分支架暂不释放，增加主体稳定性，便于选入髂支并避免支架移位 主体短支超选是的陷阱 95%患者可经逆行置管超选短支 短支置于血管扭曲较轻一侧，开口适当朝向前外 选用弯头导丝和各型导管(猪尾、Sim1、Sos等)，超选前避免将导管完全撤回髂动脉 多角度成像指导，经球囊扩张或旋转导管证实 少数病例可采用导丝抓捕技术或对侧股动脉翻山 反复尝试均失败，转为AUI支架（1%） 椎形瘤颈的陷阱 每厘米范围内瘤颈直径扩张超过4mm 支架移位 按如下原则确定近端瘤颈直径： 瘤颈长度≤15mm，按瘤颈下缘直径计算 瘤颈长度＞15mm，按预期近端锚定点以下15mm处测量值计算 适当增加支架尺寸放大率 瘤颈钙化及附壁血栓的陷阱 近端瘤颈面积中严重钙化≥25%或附壁血栓≥50% 增加支架移位或肾/远端动脉栓塞的危险 用Palmaz支架做内支撑 备延长型Cuff 阻断股动脉避免远端栓塞 球囊扩张局限于支架内，避免将血栓挤入肾动脉 腹主动脉分叉狭窄的陷阱 主动脉分叉部直径小于18