造影剂肾病CIN的防治contrastinducednephropathy.pptVIP

The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910) New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography 1、全球目前每年使用造影剂者6000万例。 2、患者趋于老龄化：合并更多的慢性病，如动脉粥样硬化、肾功不全、 充血性心衰等； 3、由于造影剂几乎完全通过肾脏排泄，其对肾 功能有很大的影响。 伴随碘造影剂的广泛使用，所带来的肾功能损害也成为备受关注的问题。 临床转归 McCullough等调查了1826例接受冠脉造影检查患者术后发生CIN患者，其中，急性肾衰及急性肾衰需透析患者的比例分别是144.6/1000 与7.7/1000 80%患者SCr峰值出现在3-5天，多数7-10天后恢复到原水平； 部分患者需短暂透析维持, 其发生率不超过2.6%；其中25%～30%的患者可留有肾功能损害后遗症, 10%的患者需长期透析治疗。 造影剂肾病的危险因子积分预测 补液方法: 0.9%氯化钠注射液分别于造影前后各12h，以1.0～1.5ml/（kg·h）的滴速维持, 保持尿量75～125ml/h。对左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防加重心衰。 三个阶段 第一阶段：（2007年前）：等渗造影剂 更安全 第二阶段（2007-2009年）：造影剂综合理化 特性更关键 2007年6月在《 Circulation 》杂志发表的CARE研究是一项在中、重度慢性肾病人群中比较等渗造影剂碘克沙醇和低渗造影剂碘帕醇（典比乐）CIN发病率的的大规模、多中心（北美25个中心）、前瞻性、随机、双盲、平行组设计试验。 该研究结果表明，不论以何种终点定义，在注射典比乐和碘克沙醇后的CIN发病率均无统计学差异。 在2006-2008年间，还涌现了其他许多大型临床研究，也显示了相似的结论。其中具有代表性的包括PREDICT研究、ACTIVE研究和VALOR研究，均表明低渗造影剂（碘帕醇）与等渗造影剂（碘克沙醇）的CIN发生率没有统计学差异 根据众多新的循证医学证据，2009年ACC/AHA在ST段抬高急性心肌梗死患者管理临床指南中，指出近期更多试验及临床观察结果显示，CIN的造影剂风险因素不能单独归结为渗透压。 造影剂的粘滞度、分子结构和毒性等综合理化特性才是均是决定CIN发病率的关键因素。 第三阶段（2009年----）：重视造影剂剂量 2009年发表的NEPHRICⅡ研究中，还发现，无论是应用哪种类型造影剂，PCI手术的患者CIN发生率均高于诊断性冠状动脉造影。 这可能是由于PCI手术时造影剂的用量更大，且多数患者在短时间内多次注射造影剂。表明造影剂剂量是导致CIN发生的独立风险因素。 因此，在2011年新版UA/USTEMI患者诊疗ACC/AHA临床指南中，取消了关于等渗造影剂的推荐，而把术前风险评估、围手术期的充分水化和根据肾功能限制造影剂最大用量作为I类推荐。 术前给予NAC 2004年荟萃分析结果显示有效 双倍剂量NAC 接受对比剂前一天和当天，NAC 1,200mg，2次/日 双倍剂量比单倍剂量更有效 阶段性措施-总量限制 72小时内再次应用造影剂是造影剂肾病风险的独立预测因子。一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能的影响持续至少10天。 建议——如果条件允许，两次造影间隔时间最好为2周。 造影剂的选择 根据渗透压的不同可分为三类： （1）高渗造影剂：其渗透压为血浆渗透压的5~7倍 代表药物为离子型有机碘造影剂，如泛影葡胺。 （2）低渗造影剂：其渗透压约为血浆渗透压的2倍 代表药物为非离子型单体有机碘造影剂碘海醇，如欧乃派克。 （3）等渗造影剂：其任何临床浓度都几乎与血浆等渗 代表药物为非离子型二聚体有机碘造影剂碘克醇， 如威视派克。 等 渗 低 渗 国外学术动态 (CONTRAST)研究 汇总16项有关对比动脉内应用威视派克和LOCM两种造影剂的临床双盲研究资料，观察了2727例，其中1382例患者应用了威视派克，1345例患者选择应用LOCM。 结果威视派克组患者造影剂肾病的比例明显低于LOCM组患者；在原有肾功