上海市职工帮困基金会帮困金申请表（请按照背面填表说明认.docVIP

上海市职工帮困基金会帮困金申请表 （请按照背面填表说明认真填写） 申请日期 年 月 日 职工编号 困难类别 姓名 民族 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康状况 残疾类别 身分 劳模类型 住房类型 建筑面积 邮政编码 联系电话 工作日期 所属行业 婚姻状况 户口类型 家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲 本人月平均收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 是否进入医保 家庭成员情况 姓名 关系 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康状况 月收入 身份 单位或学校 是否有一定自救能力 是否为零就业家庭 致困主要原因（最少1项，最多3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其他 职工单位审核盖章 配偶单位审核盖章 街道居委审核盖章 区县局工会审核盖章 市职保会审核盖章 基金会审批 1、申请人所填情况属实。 2、符合当地救助政策的，必须先落实民政救助。 3、必须参加市职保计划。 经办人： 电话： 年 月 申请人配偶收入、患病等困难情况属实。 经办人： 电话： 年 月 该家庭享受低保、助学、医疗等救助等情况： 经办人： 电话： 年 月 分管主席： 经办人： 年 月 经办人： 年 月 负责人： 经办人： 年 月 备注：申请大病重病定向帮困必须附大病诊断；申请助学定向帮困必须附学校证明（在校就读年级、学制、毕业时间）。 2009.7版 填表说明 1、困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外至困户”。 2、政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3、身份证号：必须15位或18位。 4、健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 5、身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。 6、劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”或“其他”。 7、住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。 8、住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9、所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”或“其他”。 10、户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。 11、单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 12、企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。 13、是否单亲：请填写“是”或“否”。 14、是否进入医保：请填写“是”或“否”。 15、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。 16、是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。 17、是否为零就业家庭：请填写“是”或“否”。 装 订 线