以肝损为主要表现的原发性甲状腺功能减退症的鉴别诊断课件.pptxVIP

以肝损为主要表现的原发性甲状腺功能减退症的鉴别诊断 闫焱 2011-06-07 病史特点（1）： 16岁，男性； 主诉：怕冷和懒言1年余。 临床表现： 低基础代谢率症群： 畏寒、少言、学习成绩下降（记忆力下降？注意力难以集中？）、运动迟缓（长跑名次下降） 双手冰冷，基础代谢率（BMR)降低：脉率/56+脉压/20-111=-35% 粘液性水肿面容：面部浮肿，面色苍白； 皮肤改变：脸色苍白略黄，颈部及胫前皮肤稍有色素沉着；全身皮肤稍粗糙 病史特点（2）： 临床表现： 精神神经系统：腱反射正常； 骨骼和肌肉： 肌肉无压痛无萎缩，咀嚼运动后肌肉无明显隆起和僵硬，肢体肌力V度，肌张力正常范围； 肌酸激酶（以CK-MM为主）升高，肌红蛋白升高； 心血管系统： 心功能下降？（夜眠可平卧，登3层楼梯可出现气急，无胸闷胸痛） 脉搏缓慢，心动过缓； 心脏标志物：cTnT, NT-proBNP正常，CK-MB升高； 病史特点（3）： 临床表现： 消化系统： 食欲下降，大便习惯改变？（2~3天一次）； 肝酶升高； 血液系统： 贫血， 凝血机制减弱； 日期 地点 ALT U/L AST U/L Γ-GT U/L AKP U/L 03.23 五院 202↑ 173↑ ? ? 03.30 五院 110↑ 91↑ ? ? 04.11 五院 55↑ ? ? ? 05.12 五院 73↑ 240↑ ? ? 05.18 中医院 156↑ 347↑ 60↑ 51 05.23 中山医院 53↑ 153↑ 90↑ 56 06.02 中山医院 135↑ 102↑ 79↑ 47↓ 病史特点（4） 实验室检查： 直接证据： FT3 0.4pmol/l↓，FT40.3pmol/l↓，TSH100mIU/L↑， TG-Ab 3177IU/ml↑，TPO-Ab 600IU/ml↑； 间接证据： 血脂：血同型半胱氨酸：19.0umol/l↑ 总胆固醇：9.47mmol/L↑；甘油三酯：1.57mmol/L；HDL-ch：1.03mmol/L↓；LDL-ch：7.73mmol/L↑ 出凝血功能：凝血酶原时间：14.0秒↑；凝血酶原时间比值：1.22↑；国际正常化比值：1.21↑；凝血酶时间：18.7秒↑；活化部分凝血活酶时间：36.1秒；纤维蛋白原：155mg/dl↓ 血常规（入院）：血红蛋白：115g/L↓ 诊断 甲状腺功能减退，桥本甲状腺炎； 甲减性肌病； 肝功能损害，甲减所致可能； 轻度贫血； 脂代谢紊乱 甲状腺功能减退症致肝功能损害诊断标准 根据临床症状、体征、甲状腺功能——FT3，FT4，TSH等指标明确甲减诊断。 肝功能异常，具备下列至少l项者： ALT或AST升高； AKP升高； GGT升高； TB或(和)CB升高； 总蛋白和白蛋白降低； 肝大。 除外其他原因所致的肝损害及肝大; 甲减控制后肝功恢复正常。 肝功能异常作为主要矛盾： 针对肝功能异常所行检查： 抗“O”：阴性; 自身抗体（ANA,抗ds-DNA,AT-RNP,AT-SM,AT-SSA,AT-SSB,AT-JO-1,AT-SCL-70,抗核糖体P蛋白，抗线粒体抗体，抗平滑肌抗体）：阴性； 肿瘤标志物（AFP,CEA,CA19-9):正常； C3：0.96g/L；C4：0.12g/L↓；总补体测定：57.7IU/mL；类风湿因子：7IU/mL； 铁代谢： 不饱和铁结合力：47umol/L；总铁结合力：65umol/L；血清铁：17.6umol/L；转铁蛋白：3.00g/L 腹部彩超(2011.04.11外院):肝脾双肾未见明显占位 肝功能异常的病因诊断(1)： 病毒性肝炎：HAV-IgM, 乙肝两对半，Anti-HCV, HEV-IgM, HEV-IgG等； 酒精性肝病：长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或两周内有大量饮酒史，折合饮酒量≥80g/d; 非酒精性脂肪性肝病：代谢综合症、空回肠分流术、药物、全胃肠外营养、营养不良等；腹部B超，MRS 胆汁淤积：原发性胆汁性肝硬化（PBC）,原发性硬化性胆管炎（PSC）,继发性胆汁淤积（胆管结石，胰头癌等）；GGT、ALP升高为主，胆红素升高，以结合胆红素升高为主，影像学可以看到胆管扩张； 药物或毒物：双醋酚酊，甲基多巴，四环素；磷、砷、四氯化碳等；土三七，千里光等含有野百合碱的中草药； 肝脏淤血：慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎，各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd-Chiari综合症）和肝小静脉闭塞病（VOD) 肝功能异常的病因诊断(2) 遗传和代谢疾病： 血色病：铁代谢障碍，表现为肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着及性腺萎缩等，均系含铁血黄素沉着于肝脏和组织所致；血清铁可升高，血清转铁蛋白饱和度（血清铁/总铁结合力）升高（