管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团题库.pptVIP

 疾病管理必须包含 人群确认过程； 循证实践指导； 医生与服务提供者协调运作； 病人自我管理教育； 过程与结果的评价和管理； 定期报告/反馈。 设计和实施包含这些成分的疾病管理方案明显对患者和付费者都有利 。 疾病管理（2）  灾难性病伤管理为患癌症等灾难疾病或受重大损伤的病人及家庭提供各种医疗服务。 灾难医疗管理是疾病管理的特殊类型，主要针对灾难性伤害以及罕见病。 灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。 相比慢性病，慢性病管理在强度和效果方面都是可预知的，而灾难性病伤比较少见，其发生和结果都难以预计。 灾难性病伤管理（1）  适合灾难性病伤管理的例子如脑损伤、严重烧伤、多种癌症、器官移植和高危新生儿等。 灾难性病伤管理要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价问题。 通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。综合利用病人和家属教育，病人自我保健选择和多学科小组管理，医疗需求复杂的病人在临床、财政和心理上就能获得最优化结果。 灾难性病伤管理（2）  残疾管理残疾管理试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。 从一个雇主的角度来说，健康欠佳和残疾的真正代价包括失去生产力的损失。生产力损失的计算是以全部替代职员的所有花费来估算的，必须用这些职工替代那些由于短期残疾而缺勤的员工。 残疾管理（1）  残疾管理主要目标是： 防止残疾恶化 注重功能性能力而不是疼痛 设定实际康复和返工的期望值 详细说明限制事项和可行事项 评估医学和社会心理学因素 与病人和雇主进行有效沟通 有需要时考虑复职情况 实行循环管理 残疾管理（2）  综合人群健康管理模式通过协调不同的健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。 综合人群健康管理 （三）EPOs（Exclusive Provider Organizations） 是PPOs的极端形式； 参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。 四、管理式医疗的运作模式（5/5） （一）EPOs （四）POS（Point of Service Plans） 是HMO和PPO的杂交体； 参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊； 到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔； 找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。 小结 除这四种模式外，还有不少其他模式； 各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊； 医疗服务提供者与保险人逐渐融合； Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。 　 五、管理式医疗的费用控制手段（1/6） （一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制　　　医疗服务过度提供至关重要 按人头包干（Capitation）: 含　　义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时　　　　　不再收费 适用情况：初级保健医生 优　　点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 缺　　点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足 缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须　　　　　　　注意服务质量和病人满意度。 　　　　 　 五、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6） 按项目收费（Fee for Service）： 含　　义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看　　　　　病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。 适用情况：专科医生 优　　点：明码实价，参保人心理感受好 缺　　点：费用控制作用小 　 五、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6） 按日给付（Per diem）: 含　　义：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数　　　　　得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。 针对情况：住院、门诊 优　　点：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。 缺　　点：保障低；对提供者的约束不明显。 　 五、管理式医疗的医疗费用控制手段（4/6） 按病种给付（Diagnosis Related Group）: 含　　义：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定　　　　　相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支　　　　　付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。 针对情况：医院、专科医生 优　　点：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。 缺　　点：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。 　 五、管理式医疗的医疗费用控制手段（5/6） （二）对Provid