食管癌的放疗及相关并发症的中西医处理.docVIP

食管癌的放疗和相关并发症的中西医处理 中国中医科学院西苑医院肿瘤科 曹文兰 ? 从流行病学角度食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占据死亡的第二位，仅次于胃癌。我国是世界上食管癌的高发地区之一，有明显的区域性，其中华北地区的发病率最高，以河南、山西、河北占首位。食管癌的死亡率以男性为高，男女之比大约为2：1。发病年龄大多数在60岁以上，临床上70、80岁的老人更为多见。目前临床上也有发病趋势下降的特点，所以四五十岁的男性应该高度警惕食管癌。 从病因学上来讲，主要有下面几个因素。一类是过多的食用亚硝胺类的化学物品有关；一种是和生物性的真菌来源有关；还有就是肌体缺乏某些微量元素，比如：钼、铁、锌、氟、硒等等；还有缺乏维生素A、B2、C；抽烟、喝酒、喜热食热饮、口腔不洁等也构成了食管癌发病的因素；另外食管癌也有一定的家族遗传因素。 食管的解剖分段可以分为：颈段、胸段、腹段。颈段是指食管的入口到胸骨柄的上沿，胸段指胸上段、胸中段、胸下段，腹段的食管癌在临床上比较少见。 从病例类型上来分，鳞状上皮癌占大多数，大约在95%左右，其他的类型很少见。腺癌、腺棘癌、腺癌鳞化和未分化小细胞癌的发病率比较低。在临床上有这样一个特点，食管靠上段它的鳞癌在临床上多见，治疗效果也敏感。食管靠下段以腺癌为主，临床上主要的治疗手段以手术为主，放化疗的敏感性明显的降低。 早期食管癌的病理分型，局限于食管黏膜的表面，看不到明显的肿块。分为这几种类型：第一个是隐伏型，全部为原位癌；糜烂型，原位癌和早期的浸润癌各占一半；斑块型，原位癌占1/3，早期的浸润癌占2/3；乳头型，全部为早期的浸润癌。 中晚期的食管癌在临床分成五大类型：第一是髓质型，它的管壁增厚，癌肿浸润食管壁的各层以及全周，切面呈现灰白色；蕈伞型，向腔内生长，呈蘑菇形状；溃疡型，癌肿形成溃疡，深入肌层，阻塞的程度比较轻；缩窄型，也叫硬化型，呈食管环形生长，较早出现阻塞，临床上一般管壁僵硬，阻塞感明显，但是它的病变长度多数为3到 5厘米 ；腔内型，阻物向腔内生长，呈圆形或者椭圆形的突起。 转移和扩散的途径有几种方式：第一是直接浸润，最早浸润黏膜下层，继而向食管的上下以及全层浸润，并侵袭临近器官；淋巴转移这也是食管癌的主要转移途径；第三种是血型转移，比较晚去的病人可以发生胃、骨、肝、肾等重要脏器的转移。 临床表现，早期症状并不明显，没有明显的吞咽困难，但是可以有三感一痛的现象。三感是指咽下食物有哽噎感；食物通过有停滞感；食管内有异物感。一痛指的是胸骨后的烧灼样、针刺样或者牵拉摩擦样疼痛。 中晚期的典型症状是指进行性的吞咽困难，从难以咽干的食物到进食以半流食为主，到最后水和唾液都不能咽下。 另外还出现外侵的症状：侵犯食管外组织可以出现持续性的胸背痛；侵犯喉返神经可以出现声音的嘶哑；压迫了颈交感神经节可以出现Horner综合征；侵入主动脉可以出现大呕血现象；侵入气管可以出现食管气管瘘。 体检上一般没有明显的阳性体征，我们在体检时注意锁骨上淋巴结有无肿大，肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处的转移体征。 诊断上有这么几种方式：第一是X线钡餐检查，也是我们在临床上最常普及的；带网气囊食管脱落细胞检查；CT或者核磁的检查；食管镜病理检查。 X线钡餐检查。早期食管癌X线表现有：食管黏膜的皱襞紊乱、粗糙或者是中断；小的充盈缺损；局限性的管壁僵硬，蠕动中断；出现小的龛影。中晚期食管癌的X线表现：明显的不规则的狭窄和充盈缺损。 带网气囊食管脱落细胞检查对早期病例的阳性率可以达到90%到95%以上，在临床上适用于普查或者做早期的诊断。 食管镜的检查对临床高度怀疑而又没有明确诊断的，应该尽早做食管镜检，并取组织做病理检查。 CT或者核磁的检查可以了解食管癌浸润的层次、向外扩展的深度；有无纵隔、腹腔脏器或者淋巴结的转移；对估计手术切除的可能性有重要的意义。 治疗上，目前外科手术仍然是我们首选的治疗方式，其次还有放射治疗、化学治疗和综合治疗方法。 放疗方式在临床上常见的有这么几种：一个是术前照射，可以提高手术的切除率，减少术中癌的播散，放疗结束后2到3周我们再作手术；术后照射，术中切除不完全的病变，指中晚期，术后3到6周开始放疗；另外就是手术有禁忌证的病人，病变不太长，我们可以作单纯的放射治疗；对于颈段、胸上中段的食管癌，在临床上可以多采用放射治疗。对于胸下段、腹段的食管癌在临床上以腺癌为主，所以放疗的敏感性比较差，我们多采用手术治疗的方式。 放疗的方式和剂量。根治量在60到70GY，分30到35次来完成。有普通外照射，我们一般在模拟机下定位，DT40GY，20次以后我们避开脊髓继续加量60到70GY，30到35次来完成。这种方式在以前我们用的很多，现在随着放疗技术的改进，我们有精确放疗。精确放疗包括三维适