科学合理输血总汇.ppt

科学、合 理 用 血 海南省中医院ICU 曾根 临床输血存在的问题 红细胞输注指征偏宽 术前备血带有随意性 滥用血浆补充血容量和营养 搭配性输血（红细胞与血浆搭配）较为普遍 临床输血存在的问题 “冷链”保护意识差 手术科室未按《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”规定输血 临床输血管理委员会未发挥应有的作用 二、FFP的临床适应证 （一）多种获得性凝血因子缺乏 （二）血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒综合征（HUS） （三）先天性单个凝血因子缺乏性疾病 （四） C1-脂酶抑制物（C1 inhibitor eficiency workshop, C1-INH）缺乏症 （一）多种获得性凝血因子缺乏 1. 肝病 肝病患者的凝血异常通常由凝血系统和纤溶系统异常、血小板数量及其功能下降所致 凝血酶原时间（PT）是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标 PT主要由肝脏合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平决定 多数临床医生认为： PT值与凝血因子水平密切相关 PT值延长预示着出血的危险 对于PT值延长者要及时输注FFP，以减少出血危险，尤其是在进行侵入性操作或手术前 目前这一观点逐渐受到了质疑: 因为凝血因子水平不是决定肝病患者侵入性操作过程中出血的唯一因素 血小板计数及其功能、血管壁的完整性在此情况下显得更为重要 已有多篇文献报道凝血试验结果不能预测出血风险 PT值轻度延长者进行侵入性操作如肝脏活检、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术及放置血管支架时，出血危险性并未增加 有人对121例轻度凝血异常者[PT值为13.1-17s，国际标准化比值（INR）为1.1-1.85]进行了前瞻性研究，结果表明：输注FFP8h后PT及INR恢复正常者仅占0.8%，因此，轻度凝血异常者没有必要预防性输注FFP 对于出血的患者及即将进行侵入性操作或手术的PT值明显延长者则应输注FFP 关于FFP输注的PT阈值尚无统一标准 凝血因子Ⅶ半衰期短，需于穿刺前输注血浆，FFP输注后应重复凝血试验，为下一步治疗提供帮助 2．稀释性凝血异常 患者出血时丢失的是全血，包括红细胞、血浆、血小板等，有人认为如果只补充红细胞及晶体/胶体液，那么血浆蛋白、凝血因子及血小板就一定会稀释性减少 事实并非如此: 急性等容稀释动物模型能较好地说明这一过程，此模型中放出部分全血，代以红细胞和晶体/胶体液输注 当凝血因子浓度为正常值的20％～30％及纤维蛋白原含量超过0.75g/L时患者不会发生凝血异常 若患者出血前的凝血因子含量正常，那么当凝血因子水平降至2/3时也不会增加出血的危险，故少量出血输注红细胞时可不必补充血浆或血小板 对于心血管系统手术、肝移植及严重创伤等原因导致失血量过多而引发失血性休克时，须大量补液扩容并适量输注红细胞、血小板及FFP 大量输血是指在24h内输注相当于患者全身血容量的输血；或在3h内替换患者循环血量一半以上的输血 大量输血时患者可能会发生微血管出血（伤口弥漫性渗血），主要原因是低体温（最常见，最容易被忽视）、低灌注、肝病、稀释性血小板减少（相对常见）、稀释性凝血病（比较少见） 肝脏在急性反应期可合成并释放FⅧ，若输血小板，其中含有一定量的血浆，也含有大量的凝血因子，足以保证机体凝血正常 鉴于上述原因： 大量输血时没有必要预防性输注FFP，微血管出血时应寻找病因，有针对性地治疗。 休克应及时复苏治疗、纠正低体温，合理输红细胞及血小板，使血小板达到50×109/L以上则是治疗的关键 如果输注红细胞和血小板后仍持续出血可以输注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT缩短到正常对照1.5倍范围内，并使纤维蛋白原浓度至少达到1.0g/L 3. DIC DIC的治疗要个体化，以控制原发病为主，成分输血则属其支持治疗的一部分。 曾有观点认为： DIC患者输注成分血无异于“火上浇油”，但这一观点缺乏临床和实验室依据 血浆及血小板输注的合理性虽无随机对照试验证实，但已有众多关于其成功用于DIC出血患者的文献报道 FFP及血小板输注时机的选择不应仅以实验室检查结果为依据，还要结合患者的临床情况加以判断，若患者PT、APTT延长且有活动性出血或即将进行侵入性操作或合并有出血危险的并发症，则应联合应用FFP及血小板治疗 患者无渗血，不论PT、APTT检查结果如何，都无需预防性输注FFP 4. 快速逆转华法令作用 华法令通过阻止维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用而抑制其合成 华法令引起的抗凝过度可通过多种方法逆转，包括停用华法令、口服或注射维生素K、输注FFP、输注凝血酶原复合物（P