2013肺结核的影像学诊断规范.ppt

肺结核的影像学诊断 总论 肺结核是呼吸系统常见疾病。在肺结核的诊断和鉴别诊断中，结核菌素试验、痰菌检查和痰培养及X射线检查都是不可缺少的。其中普通X射线检查在发现病变、鉴别诊断及观察治疗过程中病变的演变，均具有重要作用。 痰菌阴性且X射线诊断表现不典型时，将肺结核误诊为其他疾病者并不少见。因而，肺结核与其他疾病的鉴别诊断仍是放射科医生值得重视的实际问题。 总论 2008年卫生部《中华人民共和国卫生行业标准》 （ws288-2008）中的肺结核诊断标准：凡肺结核疑似病例都需要具备一定的影像学表现，即使有结核病流行病学史和症状者也不能诊断为疑似病例；而欲诊断为肺结核临床诊断病例者都必须具备相应的影像表现。也就是说，如无肺结核的影像学表现都不能诊断为肺结核的疑似或临床诊断病例。 对于痰涂片阴性的肺结核病例无论是活动性还是非活动性者，都只能依靠影像学表现来判定。 CT扫描的优点 ①清晰地显示人体横断面影像，无影像重叠； ②可显示密度差异较小的组织结构与病变， 具有较高的对比分辨率； ③可以精确地测量组织及病变的密度值，对确定组织结构及病变性质具有重要价值； ④静脉注射造影剂即增强CT，通过不同时相扫描可观察选定部位的密度强化状况，有助于疾病的诊断与鉴别。 CT在肺结核诊断中的应用 ①可以从肺小叶水平上发现和诊断肺结核的早期病变，如小叶中心结核结节、小于1.0cm的腺泡结节和小叶间隔等； ②避免了胸片上的影像重叠，有利于发现心后、肺门旁、心膈角等胸部隐蔽区的病变； ③可清楚显示胸片上不易发现的不同时期各型肺结核的病变特点，如磨玻璃影、小空洞、少量积液等； ④可显示比胸片更早的血行播散性粟粒结节影像； CT在肺结核诊断中的应用 ⑤增强CT扫描可明确区别结核瘤的活动性和非活动性； ⑥更准确地显示肺门及纵隔淋巴结肿大及其强化状况，对确定原发性肺结核有利； ⑦显示包裹性脓胸的脓腔及增厚胸膜的状况； ⑧更清楚的显示结核性支气管狭窄或扩张， ⑨可用于评价肺结核损毁肺的功能状况； ⑩有助于胸部疾病的CT定位穿刺活体组织检查及定位引流等介入性诊疗技术的应用。 肺结核病理学 肺内基本病理学改变： 渗出性病变；增殖性病变；变质性病变。 在肺内的演变取决于： 结核菌的数量；结核菌的毒力；机体的抵抗力；机体的过敏性 。 病理学改变 肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病，属于一种特殊性炎症。因结核菌数量、毒力及机体反应性状态的不同，可表现为不同的类型。 以渗出为主的病变主要表现为浆液性或纤维素性肺泡炎。此种病变发生在病变早期，或机体的免疫力低下、细菌量多、毒力强或变态反应较强情况下。 病理学改变 菌量较少，毒力较低，或人体抵抗力较强，对结核杆菌产生一定的免疫力时可发生以增生为主的变化。 以增生为主的病变则形成具有一定特征性的结核结节。 典型结核结节的中心是干酪样坏死，其外围可见类上皮细胞及郎罕巨细胞，最外围为淋巴细胞。 病理学改变 以变质为主的病变多由渗出性病变或增生性病变发展而来，在菌量大、毒力强、机体抵抗力低或变态反应增高情况下发生，表现为病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支气管播散。 当人体抵抗力增强时，细菌可逐渐被控制、消灭，病变可以吸收、纤维化、纤维包裹或钙化。 临床表现 可无任何临床症状： 局部症状：咳嗽、咳痰、咯血。 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。 伴随肺外症状：相应部位临床表现。 结核病的分类（一） 1. 原发型肺结核(Ⅰ型)： 原发综合征；胸内淋巴结结核 2. 血行播散型肺结核(Ⅱ型)： 急性粟粒型；亚急性或慢性血行播散型 3. 继发型肺结核（Ⅲ型）： 渗出浸润为主型；干酪为主型；空洞为主型 4. 结核性胸膜炎 (Ⅳ型)： 结核性干性胸膜炎；结核性渗出性胸膜炎；结核性脓胸 结核病的分类（二） 5. 其它肺外结核(Ⅴ)： 骨结核；肾结核；肠结核； 结核性脑膜炎 肺结核—临床分期（一） 进展期： -- 新发现活动性病变 -- 病变较前增大增多 -- 新出现空洞或空洞增大 -- 痰内结核菌阳性。 以上任意一项都属进展期。 肺结核—临床分期（二） 好转期：--病变较前缩小；--空洞闭合或缩小；-- 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。 稳定期：--病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性； --空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上，属于临床治愈；再2年，连续阴性，则为临床痊愈。 肺结核的基本X射线影像 云絮状阴影： 这种阴影中央密度较高而周边部较淡薄，故边缘模糊。云絮状阴影常占几个小叶或次肺段