2015急性胰腺炎的治疗(近年各协会发布的指南对比)规范.ppt

急性胰腺炎 郑重践 2015-3-21 急性胰腺炎（AP）  多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发 热、血胰酶增高等为特点。 常在饱食、脂餐、饮酒后发生。 中国急性胰腺炎诊治指南（2013） ——中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013） ——中国医师协会急诊医师分会 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013） ——中华中医药学会脾胃病分会 美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013） ——美国胃肠病学会 急性胰腺炎诊治指南（2014） ——中华医学会外科学分会胰腺外科学组 重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014） ——中国中西医结合学会普通外科专业委员会 胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012） ——美国肠外肠内营养学会 胰腺的解剖位置 常见病因 胆石症(包括胆道微结石) 高甘油三酯血症 酒精 其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良 药物、毒物 医源性（ERCP、腹部术后） 外伤性 高钙血症 血管炎 α1-抗胰蛋白酶缺乏症 特发性 可诱发急性胰腺炎的药物 1类：高发 硫唑嘌呤、 6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、 美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、 糖皮质激素、吗啡、 四环素、速尿、双克等 2类：次高发 利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、 依那普利、红霉素等 多见于用药最初的2个月内，与剂量无关 急性胰腺炎（AP）的诊断 疾病诊断(符合2项) 腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MＲI/超声 病因诊断 分级诊断 并发症诊断 注意存在从 MAP 转化为 SAP 的可能， 因此必须对病情作动态观察 MAP: 轻度急性胰腺炎 MSAP:中度急性胰腺炎 SAP：重度急性胰腺炎 临床表现 腹痛： 恶心呕吐 发热： 黄疸：梗阻 轻：轻压痛 重：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、 Cullen征、门静脉高压、脾大、横结肠坏 死、腹部触及肿块 初步检查 进一步检查 血淀粉酶 血脂肪酶 肝功能 血脂 电解质 血糖 腹部B超 CT 超声：发病初期24～48h查（初筛） 1.初步判断胰腺组织形态学变化 急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常 2.判断有无胆道疾病 后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 缺点：胃肠道积气会影响观察 CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法） 可有效区分液体积聚和坏死的范围 轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则 重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液 CT增强：坏死灶不被增强 MRI：辅助诊断 临床意义 尿淀粉酶：仅作参考 12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响 血淀粉酶：＞3ULN有意义，与严重程度不相关 正常应动态查（6-12h升高，48h下降，持续3-5d） 血清脂肪酶： ＞3ULN有意义 ，与严重程度不正相关 与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d） 血淀粉酶持续增高要注意： * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功能不全 * 高淀粉酶血症等 临床意义 72h后的CRP＞150 mg /L ：胰腺组织坏死 红细胞压积（HCT）＞44%：胰腺坏死 血钙＜1.75mmol/L：预后不良 PCT：界值未明确 急诊学会指南：一般认为≥0.5ng/ml提示感染 有报道：≥2ng/ml提示感染 病因问诊 家族史（胆石性？高甘油三酯性？遗传性？） 乙醇摄入史（酒精性？饱餐后？） 手术史（医源性？） 感染史（感染性？） 药物摄入史（药源性？） 外伤史（外伤性？） 既往病史（自身免疫性疾病？糖尿病？肿瘤?） 体重、身高（BMI） 改良的CT严重指数（MCTSI) 胰腺炎性反应分级为： 正常胰腺( 0 分) 胰腺 ± 胰周炎性改变( 2 分) 单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(