2017.2宾康医院医保学习课件讲义.ppt

第十三条 违反本办法第七条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以500元以上2000元以下罚款；造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出，并按照基本医疗保险服务协议的规定追究相应的责任。 违反本办法第七条第（六）项、第（七）项、第（八）项、第（九）项规定的，骗取基本医疗保障基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款；基本医疗保险经办机构应当与其解除基本医疗保险服务协议，社会保险行政部门应当依法取消其定点医疗机构、定点零售药店资格。 二、杭州市基本医疗保障违规行为处理办法 二、杭州市基本医疗保障违规行为处理办法 第八条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照基本医疗保险服务协议的规定，建立符合基本医疗保障制度运行要求的信息管理系统，并对药品、医疗器械、医用材料实行信息化管理，与基本医疗保障信息系统连接，按照协议保存、传送信息。 第十四条 违反本办法第八条规定，定点医疗机构、定点零售药店未按照基本医疗保险服务协议规定建立信息管理系统的，基本医疗保险经办机构应当与其解除服务协议；定点医疗机构、定点零售药店未按规定保存、上传药品、医疗器械、医用材料信息的，由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款。 《浙江省医保协议医师管理办法》及实施细则 第二条 本办法所称基本医疗保险协议医师（以下简称医保医师）是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。 第四条 医保医师应当熟悉基本医疗保险法律法规和相关政策，掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》，有良好的职业道德和声誉。 　　 一、浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法 　　 第五条 定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。定点医疗机构根据第四条的要求，将符合条件的医师名单报当地医疗保险经办机构，申请取得医疗保险服务编码。 　新录用的医师，应当参加所在统筹地区医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后取得服务编码。 第六条 取得服务编码的医师，由当地医疗保险经办机构委托定点医疗机构法人代表与其签订服务协议。 一、浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法 2017-2-13 主 要 内 容 医保知识复习 《杭州市医保定点医疗机构协议管理办法》及违规处理 《浙江省医保协议医师管理办法》及实施细则 第一部分 医保知识复习 ●基本医疗保险是国家、单位和个人三方合理负担，实现互助共济，依据法律法规为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。 ●它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加一项社会保险； ●基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业。 二、何谓自费、自理、自负？ ◆ 自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。 ◆ 自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、B超（彩色多普勒）10%，药品目录中头孢米诺3%等。 ◆ 自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的普通门急诊、规定病种门诊和住院医疗费。 三、杭州市职工医保医疗待遇 职工基本医疗保险门诊统筹基金支付比例汇总表 费用分段 三级 二级 其他 社区 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休 起付标准（元） 1000 300 1000 300 1000 300 1000 300 统筹基金承担比例 76% 82% 80% 85% 84% 88% 88% 92% 注：1、在定点药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。 2、机关、事业退休人员门诊起付标准为700元。 3、职工医保参保人员选择签约服务后，在签约的医疗机构就诊或因疾病治疗需要，经签约医生转诊至主城区范围内其他定点医疗机构就诊的，可免于支付门诊起付标准300元，个人负担比例按照就医的定点医疗机构等级确定。除急诊外，未经转诊至其他定点医疗机构就诊的，门诊起付标准不予减免。 三、杭州市职工医保医疗待遇 四、杭州市城乡居民医保医疗待遇 四、杭州市城乡居民医保医疗待遇 五、