得应验光人员特种考试资格审查.doc

得應驗光人員特種考試資格審查申請書 □驗光師 □驗光生 申請人姓名 照片浮貼處 出生年月日 此處請貼最近三個月內二吋正面脫帽半身彩色照片二張(一張黏貼、一張浮貼，浮貼照片背後請書寫姓名、出生年月日) 性別 國民身分證統一編號 電話 行動電話 通訊地址 戶籍地址 身分證明文件 此處請黏貼國民身分證 正面影本 此處請黏貼國民身分證 背面影本 學歷 學校名稱 科系名稱 畢業年月日 畢業證書字號 從事驗光業務經歷 職務機構名稱 職稱或職務 起迄年月日 合計時間 年 月 日 至 年 月 日 共 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 共 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 共 年 月 日 申請日期 民國 年 月 日 申請人簽名或蓋章 檢附申請文件 □1.資格審查申請書 (1)含國民身分證正面、背面影本各1份。 (2)最近3個月內2吋正面脫帽半身彩色照片2張(一張黏貼、一張浮貼，浮貼照片背後請書寫姓名、出生年月日)。 □2.畢業證書或學位證書影本。 □3.服務證明:醫療機構(醫院或診所)、眼鏡行